IDEAL試験は、全国前向き、多施設、オープンラベル、無作為化比較試験で、完了直腸切除とIPAAの予定のIBD患者が、機能回復イレウスを持つ（「イレウス」戦略）と持たない（「イレウス無し」戦略）にランダムに分けられるものです。 ストーマの存在はシミュレーションできず、患者さんにも医師にも明らかであるため、この試験では盲検化を行うことはできません。 試験期間は48ヶ月で、募集期間は33ヶ月である。 研究デザインはFig.1.に要約されている。 1
IDEAL試験のフロー図
*Defunctioning Iileostomy, CR: Continuity Restoration
ランダム化のリストは1：1の配分比で試験実施前に設定する予定である。 これは，マルセイユ病院（APHM）の臨床研究プラットフォームの責任において作成される。 コンピュータで作成された無作為化リストはパーミュートブロックデザインを使用して作成される。 この試験は、フランス保健省の助成金（PHRC-18_0764）の支援を受けている。 6ヶ月後のフォローアップ時に少なくとも1つの合併症を発症した患者数であり、外科的合併症と内科的合併症の両方、およびイレウス トミー閉鎖の病的状態を含む。 6ヶ月のタイムポイントは肛門切除完了からとし、したがって両群で同じとした。 半数の症例はIPAAの6～12週後に回腸閉鎖術を受けるため、6ヶ月のエンドポイントを選択した。 したがって、1ヵ月や3ヵ月のエンドポイントでは、完成直腸切除術＋/-回腸閉鎖術の病的状態を正しく評価するには短すぎる。 さらに，既報の研究では，回腸閉鎖の機能不全に関連する罹患率の大部分は長期（すなわち，30日後）に発生していた .
副次的評価項目は以下の通りである。 Clavien-Dindo分類に基づく6ヶ月間の主要罹患率、すなわち、6ヶ月間のフォローアップで少なくとも1つの主要合併症を発症した患者数、6ヶ月間の予定外の再手術率、すなわち、緊急か選択かを問わず、回腸瘻閉鎖以外の予定外の腹部手術、ヨード注入によるCTスキャンで評価した6ヶ月間の吻合部漏出率、すなわち。 骨盤内膿瘍、骨盤内消化管外気、骨盤内遊離液、骨盤内浸潤；6ヵ月死亡率（疾患との関連有無）；初期および累積6ヵ月入院期間；6ヵ月予定外再入院率、すなわち、回腸瘻閉鎖以外；クリーブランドグローバルQOL（CGQL）スコアおよびユーロコールファイブレベル（EQ-5D-5 L）（すなわち、, ベースライン時、連続性回復（すなわち、IPAAまたはイレオストミー閉鎖のいずれか）から3カ月および12カ月後にCleveland Global Quality Life（CGQL）スコアおよびEuroQol Five-level（EQ-5D-5 L）（健康状態に対する効用値）で評価；連続性回復から3カ月および12カ月後にCleveland Pouch Functionalスコア（PFS）で評価した機能結果；12カ月後のパウチ結果：パウチ不全（すなわち、, 12ヶ月のパウチ結果：パウチ不全（確定イレウス トミー）、吻合部狭窄、パウチ設置、連続性回復から12ヶ月の再IPAA、12ヶ月の全病変（すなわち、連続性回復から12ヶ月で少なくとも一つの合併症を起こした患者数）、連続性回復から12ヶ月後に行われる12ヶ月の費用-効用分析（以下の「経済評価」参照）。 多くのIPAAのやり直しは1年後に行われるが、それは副次的なエンドポイントであり、本試験ではフォローアップを延長するほどの関連性はないと判断した。 参加施設はすべて、患者組み入れ開始前にAPHMのDirection of Research and Clinical Innovationと倫理的承認に関する協定を締結する予定です。 IPAAは中・大規模施設、すなわち年間3例以上のIPAAを実施する施設で実施されるべきであることが証明されているため、これらの施設はすべてIBDの3次専門施設である。 Complete proctomyは，大腸亜全摘術の適応や前回の手術からの経過に関係なく，一次大腸亜全摘術後に適応となる可能性がある。 UCとIBDUは第3次ECCOコンセンサスガイドラインに従って定義されている。 除外基準は以下の通り：試験期間中の参加中断を希望する者、IPAAによる利益がない者（例：確実な終末期イレウス トミー）。
選択基準はほとんど制限されていないが、現在のガイドラインを尊重するために従わなければならない。 一次大腸亜全摘術後に完成直腸切除術を必要とする患者は，IPAAを必要とする大腸IBD患者全体の約40%を占める。 そのため、IPAAの対象症例は頻度が高く、IPAAの対象症例をすべて含めるのではなく、直腸切除術のみに限定することで、より均質な症例数を確保することができる。 さらに、一期的IPAAは、上記の根拠で説明したように、現在では非常に選ばれたIBDの症例に限定されている。 FAPの患者を含めることは、直腸切除をほとんど行わず、直腸炎もないため、意味がないと判断した。 大腸クローン病を有する一部の患者にはIPAAを行うことができる。 しかし、これらの患者はUC患者よりもパウチ不全のリスクが高いため、直腸肛門全摘術と回腸吻合術を行わないIPAAの最適な候補者とは言えない。 したがって、クローン病患者は本研究の対象とはならない。
倫理
実施される研究はヘルシンキ宣言に準拠する。 本研究は、2019年4月30日に国の医薬品庁（ANSM）および倫理委員会「CPP Sud-Est 3」に提出され、若干の修正を経て承認された。 無作為化の前に、すべての患者から書面によるインフォームドコンセントを取得します
試験概要
無作為化
研究者は、包括基準と非包括基準に関して、患者の適格性を確認する。 試験に関する口頭での情報提供の後、書面による同意が収集される（組み入れ日）。 両手法とも、試験登録前に患者さんにその長所と短所を説明する。 登録前の評価として、登録された患者さんは、現地のプロトコールに従って、標準的な術前ワークアップを受けます。 無作為化は少なくとも手術前日にコンピュータで行われ、無作為化の結果は少なくとも手術前日に患者さんに伝えられます。 戦略の内容に関する説明はすべて、再度患者さんに説明します。
介入
各科の習慣に従って、手術前に麻酔科の診察を予定しています。 本研究への参加により、麻酔の手順が変更されることはありません。 IPAAの技術的モダリティは制限されないが，アプローチの種類（腹腔鏡，シングルポート，ロボット），吻合の種類（手縫い，ステープル），骨盤内ドレナージ，ポーチドレナージについて，施設ごとに両群で同一とすることが必須である。 手術歴や禁忌によりmini-invasive approachが行えない場合は、担当医が判断し、open surgeryを選択することもある。 Jパウチは参考となるパウチなので必須となります。
defunctioning ileostomyはcovering loop ileostomyで、右または左腸骨窩に造設することが可能です。 オストメイトロッドの使用は必須ではなく、術者の判断に委ねられる。 イレウス トミー閉鎖はIPAA施行後6～12週目に現地のプロトコールに従って行うが、骨盤内敗血症の場合はそれ以降に行う。 ストーマ閉鎖の際、回腸吻合の種類（端から端までか横から横までか、手縫いかステープルか）は制限されない。
実験群に無作為に割り付けられた患者は、直腸切除を完了し、修正2段階IPAAに相当する脱腸なしのIPAAを作成することによって治療される。 この群ではdefunctioning ileostomyが省略されているため，担当医が必要と判断した場合には吻合部漏出検査が可能である。
統計解析
主要評価項目、すなわち無作為化後6ヶ月で評価する全病的状態について立てた仮説に基づいて、サンプルサイズの計算を行う。 これまでの報告から、イレウス トミーを作らない場合（＝実験群）には6ヶ月間の全病的状態は30％、それ以外の場合（対照群）には55％であることが分かっている。 αリスクと検出力をそれぞれ0.05と0.80に固定すると、各群に88人、合計176人の患者が含まれる必要がある。
一次解析では完全解析集団（無作為化され、少なくともベースラインで評価されるすべての被験者を含む）を用い、二次解析では結果の頑健性を評価するためにプロトコルごとの集団（無作為化され、大きなプロトコル逸脱がないすべての被験者を含む）を使用する予定です。 2群（「対照群」と「実験群」）について、人口統計学的およびベースライン特性を要約する予定である。 QoL質問票の得点は、ツールの著者によって提供されたアルゴリズムから計算される。 CONSORTガイドラインに従って比較は行わない。
一次解析では、主要評価項目を2群間で比較する（χ2検定またはフィッシャーの正確検定）。 潜在的な交絡因子を調整するためにロジスティック回帰を行う。モデルに関連する変数は，一変量解析の際に臨床的興味と閾値p値≦0.1に基づいて選択される。 最終的なモデルは、奇数比とその95％信頼区間を表すことになる。 未調整の解析が主要な解析となり、調整された解析が補完的な解析となる。 副次評価項目については、定量的データは変数分布に従ってStudentのt検定またはMann-Whitney U検定を用い、定性的データは適宜χ2検定またはFisherの正確検定を用いて比較する。
全生存期間の解析では、死亡していない被験者については、最終接触判明日を用いる（被験者は打ち切りとして考慮する）。 全生存期間はKaplan-Meier法に従って推定する。 2群間の比較は、Kaplan-Meier推定値に対して対数順位検定で行う。 Coxモデルが作成される。
経済的評価
フランス高等医療局（HAS）が推奨するように，費用対効果の分析に使用する臨床エンドポイントはQALYsとする（https://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1499251/en/choices-in-methods-for-economic-evaluation）。 また、EQ-5D-5 L質問票を用いて、嗜好性ベースの効用スコアを算出する予定です。 経済分析の最終結果は、追加QALYあたりの追加コストを表す増分費用効用比（ICUR）である。 視点は、社会の視点とする（HAS勧告）。 第二の分析は、医療提供者の視点（すなわち、病院）から実施する。 この分析では、各費用カテゴリーについて支払われる費用と関税の差を考慮する。 主な経済分析は、IDEAL試験の期間、すなわち、「イレオストミーなし」戦略および「イレオストミー」戦略の即時および関連する結果の両方を捕捉する12ヶ月の期間にわたって実施される予定であり、これはすべての有効性およびコストデータが正確に収集される期間である。 比較した介入の長期的な影響を捉えるために、費用効用分析の時間地平を患者の生涯にわたって拡張する。 モデル化の結果は、炎症性腸疾患の分野で実施された他の経済分析と比較し、長期生存率とコストを調査することで、意思決定プロセスに貢献することになります。
データ収集とモニタリング
電子症例報告書（eCRF）により、患者のベースラインデータ（現在の年齢、UC診断時の年齢、性別、肥満度、大腸亜全摘後の体重増加、ASAスコア、喫煙状況などの社会人口統計、UCの範囲、関連する原発性硬化性胆管炎、関連併存疾患などの病歴）を収集します。 初回STCの適応、STCからIPAAまでの期間、大腸亜全摘術の術後経過、他の手術歴などの手術歴、抗TNF療法、免疫抑制療法、コルチコステロイド療法などの現在および過去の治療、CGQLおよびEQ-5D-5 LによるベースラインのQoL評価）および上記のエンドポイントに基づく周術期、短期および長期データを提出しました。 各患者は15ヶ月間研究に参加する（機能不全のイレオストミーの場合、IPAAの3ヶ月後までに行われる連続性回復から12ヶ月間のデータ収集ポイントがあるため）。 臨床審査は、IPAAの1カ月後と6カ月後、連続性回復（すなわち、IPAAまたはストーマ閉鎖）の3カ月後と12カ月後に行われます。
モニタリングは、データが正確かつ完全であること、被験者の安全および権利が守られていること、ならびに試験が該当する規制要件に準拠して実施されていることを確認するために行われます。 非識別化された個々の臨床試験参加者レベルのデータ（IPD）が共有されることはありません。 このモニタリング（データ管理、データ品質保険を含む）は、スポンサーによって確保される。 インフォームドコンセント、プロトコルの逸脱、データ収集、参加者の安全および権利に関するモニタリングが行われます。 すべての eCRF は、調整センターである APHM（LBB）に送られる。 データ入力は REDCap を用いて行われる。 品質保証は、最終データベース（データマネージャー）から行われる。 データベースは統計チーム（Aix-Marseille Univ, APHM, Clinic Research Platform）に転送される。 このプロトコールの試験情報は clinicaltrials.gov に掲載された。 本試験のステータスは保留中です：最初の組み入れは2019年9月1日と推定されます
患者の安全性
安全性の分析は、実験群（すなわち.）の吻合部漏出率に基づいて独立モニタリング委員会によって行われる予定です。 「これは、文献にある回腸吻合術を伴う直腸切除術の症例における吻合部漏出率（8～16％）と比較して30％高いため、15％を閾値として選択する予定です。 プロトコールの修正と有害事象の管理は、スポンサーの規制部門の手続きに従う。
普及と出版に関する規則
研究結果は、国際、国内、部門の会議で発表され、研究者の監督下で国際医学雑誌に掲載される。