涙は、眼瞼、前眼部、涙器系に起因する多くの眼科疾患でよく見られる症状です。 これらの疾患のほとんどは視力を脅かすものではありませんが、患者さんはしばしば、涙が視界のぼやけや眼の不快感、皮膚の炎症、社会的な恥ずかしさを引き起こす深刻な問題であると感じています。 涙液漏れの原因は多因子性であるため、病歴や身体検査から問題の原因を探ることが重要です。 
病歴のポイント
病歴は、それだけで適切な診断につながることが多いため、非常に重要である。 どのような病気でもそうですが、「誰が、何を、どこで」問題が起きているかを知ることは、原因を特定するのに役立ちます。 涙については、どの程度の涙が出るのかを尋ねるのが最も簡単な質問です。患者さんが目をなでたり、顔を拭いたりする必要がどの程度あるのかを数値化することで、その原因と重症度を判断するのに役立ちます。 涙の程度が非常に軽ければ、鼻涙管閉塞（NLDO）である可能性は低くなりますが、常に涙が流れているような場合は、おそらくNLDOであると考えられます。 涙がいつ悪化したかを判断することもできます。 ドライアイや眼瞼炎などの前眼部疾患が原因で涙が出る患者さんは、1日の終わりや、読書やコンピューター作業など視力を必要とする作業をするときに涙がひどくなることをよく指摘します。NLDOの患者さんは、寒さや風の強い屋外で涙がひどくなることを指摘します。 ドライアイによる涙は、鋭い痛みの後に涙が出るという症状が特徴的です。 まぶたや内眼角の腫れや痛みは、NLDOや涙嚢炎の可能性があります。 最後に、副鼻腔疾患または顔面外傷の既往を聴取する。 慢性鼻副鼻腔炎や美容整形を含む外傷の既往は鼻涙管閉塞と関連する可能性があります。 結論
A Guided Exam
涙を流す患者の検査は、眼科患者の検査と同様に、特別な焦点と途中の停止を伴うものであるべきである。 検査は病歴に基づき、また涙の原因となりうるものをカバーする必要がある。 私はいつもスリットランプから離れた位置から患者を見ることから始めます。 これは問診の際に行うことができ、ハンズオンの前に非協力的な患者を評価する際に非常に役立ちます。 私はまず、皮膚とまぶたの状態を観察するのが好きです。 特に、目をこすったり、なでたりすることの多い内側と外側の目頭は、その傾向が顕著です。 また、眼瞼内反や眼瞼外反は、眼瞼を操作しなくても容易に確認することができます。 また、患者のまばたきの強さと速度も観察する。 ベル麻痺を併発している患者や部分的に解消された患者は、まばたきの強さと速度が低下し、さらには眼瞼下垂症になることもあります。 まばたきの回数が増える患者さんでは、眼球の刺激や眼瞼痙攣が涙の原因になっていると考えてください。 次に眼球を見る。眼球がきらきらと濡れているかどうかは、しばしば容易に確認できる。もしこれが症状のある側と相関していれば、閉塞性のプロセスがより可能性が高い。
次に身体検査ですが、やはりスリットランプを使用しません。 筋肉ランプは完璧な光源である。 下まぶたは、眼球から目をそらし、眼球に戻るか、まばたきで元に戻るかを見るスナップテストで、弛緩の有無を調べる必要がある。 また、まぶたは、外側眼輪筋が内側眼輪筋の上方にあるか、一直線上にあるか、あるいは下方にあるかなど、自然なまぶたの位置を綿密に調べる必要があります。 眼輪筋が下方にずれている場合は、眼瞼の弛緩を示唆し、これが眼瞼下垂の原因となることがある。 内側にある点穴が眼球と接触しているかどうかも確認する必要がある。 次に、まぶたを横方向と上方にずらし、まぶたの自然な位置、特に眼窩の位置が回復するかどうかを確認する必要があります。 内眼角は、特に涙嚢のある部分に膨らみがあるかどうか確認します。 涙嚢の部分をマッサージし、液体または粘液膿性の分泌物があれば、鼻涙管閉塞が存在することになる。
その後、スリットランプを使用して検査することができる。 涙液（下眼瞼と眼球の接合部の涙の量）を評価する必要がある。 涙液の減少はドライアイを示唆し、涙液の増加は流出障害に起因すると考えられる。 瞼縁は、マイボーム腺機能障害または眼瞼炎の存在を評価する必要がある。 眼瞼位置異常の評価は、拡大するために細隙灯誘導下で行うことも可能である。 また、安静時に眼輪筋や半月板によって点穴が閉塞していないか、点穴の位置や大きさを注意深く評価する。
Zeroing In
一次検査が完了したら、検者は涙が前眼部の問題か、眼瞼の位置の問題か、涙の排出の問題かをよく理解しなければならない。
この評価に基づいて、二次検査を実施することができる。 ドライアイの患者には、麻酔後のシルマーテストが最も有用である。 ドライアイで涙が出る患者は、通常、基礎的な涙の生産が低下しており、この検査は不足を評価するのに最も適している。
眼瞼位置異常の問題に対しては、眼瞼テーピングが有用であると記載されている1。 この場合、テープをまぶたの外側に沿って貼り、まぶたを締め付け、上下にずらす。まぶたの位置が改善し、涙の症状が良くなったようであれば、おそらく眼瞼手術が有効である。 私は、23gaのストレート型涙点カニューレを好んで使用する(図1参照)。 前眼部用カニューレのような小さいものを使用すると、カニューレを通過するのに必要な圧力が高すぎたり、カニューレの周囲に水が流れて偽陽性となる可能性があるからです。 また、カニューレを通すのに穿孔の著しい拡張が必要な場合は、穿孔狭窄が問題の一部であるため、サイズも有用である。
涙液系に水を通すには、3ccのシリンジを使用すべきである。 大きな注射器(5cc以上)を使用すると、カニューレに水を通すのに大きな力が必要になる。 小さいシリンジは逆の問題を引き起こす: TBシリンジは水を押すのが簡単すぎるため、閉塞を検出するのが困難である。 また、技術も重要です。 眼球表面を麻痺させ、麻酔薬を塗った綿棒を数分間穿刺孔に挟んでおくと、不快感が軽減されます。 次に、下まぶたを検査するときは上を見るように患者に指示する。 まぶたを横に伸ばし、拡張器（必要な場合）を垂直に穿刺し、まぶたの軌道に沿って水平に回転させます（図2参照）。 拡張する際は、ダイレーターで優しく圧迫し、ゆっくりとひねる動作が有効である。 カニューレも同様に挿入する（図3＜7280＞4参照）。 ストレートカニューレを使用する場合は、硬い停止を軽く感じるまで内側に通すことができる。 カニューレが眼窩の内壁まで通過できたので、これで管腔が開存していることが確認できる。 もし、カニューレが完全に管腔内を通過できないソフトストップに遭遇したら、管腔閉塞の可能性があります。
カニューレを少し後退させ、システムを灌流させる。 鼻涙管開放症は灌流が容易で、患者は鼻に液体を感じ、喉で水を味わうことができる。 灌流液に生理食塩水を使用すると、患者がこのような感想を持つのに役立ちます。 灌流に多少の抵抗があるが、液体が管内を通過する場合は、部分的な鼻涙管閉塞が存在することを意味する。 灌流に対する抵抗が大きく、カニューレの周囲や他の管腔や点鼻器を通過して逆流する場合は、完全な鼻涙管閉塞であることが確認される。 ジョーンズテストなどの他の涙液検査が有益な場合もあるが、ほとんど使用されない。
最後に、鼻腔を可視化する。 鼻腔鏡と筋肉ランプまたは間接ヘッドランプの光源を使用することが適切である。
腫瘤、大きな鼻中隔欠損、鼻粘膜の炎症がある場合は、鼻の病変の可能性を考え、耳鼻科医に紹介する。
涙の原因が判明したら、問題の改善または回復に焦点を当てた治療を行う必要がある。 ドライアイや眼瞼炎のような前眼部の問題は、医学的に管理する必要がある。 瞼の位置異常が顕著な場合は、瞼の位置を調整し、瞼を引き締める手術で対処する必要があります。 鼻涙管閉塞は、特定の解剖学的欠陥に基づいて対処されるべきです。 穿孔狭窄は、穿孔形成術によって対処することができます。 鼻涙管狭窄または閉塞は、しばしば鼻涙管切除、瘢痕の直接切除およびシリコンステントによる再建、またはJonesチューブ挿入(conjunctivo-dacryocystorhinostomy)を必要とします。 部分的な鼻涙管閉塞には、シリコン管留置による鼻涙管バルーン拡張術が有効である。 完全な閉塞に対しては、外鼻または内鼻からのアプローチによる涙嚢形成術が適切である。 外科手術の適応がない患者や他の治療法に抵抗性のある患者には、涙腺へのボツリヌス毒素A注射が有用である。 最後に、多くの患者は、涙の原因となる複数の要因を持っている。 このような場合、まず簡単なものから対処し、必要に応じて集中的な手術を行うという段階的なアプローチが鍵となる。
眼瞼上気道症は、前眼部、眼瞼、涙液排出の病態によって起こりうる一般的な眼科的症状である。 これらの患者を評価することは容易であるが、徹底的な病歴聴取と検査により、しばしば問題が掘り起こされ、適切な治療介入につながる。
ベルナルディノ博士は、ヴァンテージ・アイセンターで眼科形成と美容整形を行っており、眼瞼と眼窩の腫瘍、涙機能障害、甲状腺眼症、眼球喪失後のリハビリテーションに特別な関心を寄せています。 連絡先は、[email protected].
1。 キャノンPS、サディックSA。 眼瞼テーピングは、眼瞼弛緩と機能性上瞼症の患者における外側足根管処置の有益性を予測できるか？ Ophthal Plast Reconstr Surg 2009:25;194-6.
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3. Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: 病因と関連所見。 Am J Ophthalmol 2003:136:1079-84.
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