DISCUSSION
この研究は、地理的に定義された大きな集団から、出産前の妊娠20-23週の範囲での分娩における、出産時の生存可能性に関する情報、生命徴候の存在と期間に関する観察情報を提供します。 この情報は、両親と専門家が分娩前に難しい共有管理の決定をするのに役立つかもしれません。
これらの極端な妊娠期間での分娩で生きて生まれた乳児の割合は、同様の性質の研究間で多少のばらつきを見せています。 例えば、英国のEPICure研究1では、妊娠20～22週の分娩の11％が生命の徴候を示したが、我々のデータで同じ解析を行ったところ、25％（142/579）が生存して生まれた（表1）。 北米の2つのシリーズでは、妊娠22週での生児は40％9と76％10であり、500g以下の出生体重について報告した3番目の研究10では、32％が生児であった。 このばらつきを説明するためには、研究デザインの違いについていくらか考慮する必要がある。 まず、分母を構成する分娩数に妊娠中絶が含まれるかどうか、すべての発表された研究でカウントされているわけではありません。私たちの研究では、妊娠20～23週の分娩数はカウントされ、除外され、約3分の1を占めていました。 明らかに、これらの分娩は生存率や分娩後の生命徴候に関する考察から除外されるべきです。 第二に、記録方法が標準化されていない限り、さまざまな医療専門家が立ち会う異なる分娩環境において、出生後の生命徴候の観察が異なる可能性がある。
WHO9とCESDI7による生存出産の定義と「あらゆる生命徴候」の実際的な受け入れは、医療専門家の間で広く行われているが、それでも主観的な解釈の余地がある。 CESDI Rapid Reporting Formの「最初の1時間の観察／生命の兆候」の記録は、ほとんどの場合、分娩に立ち会う医療専門家によって記入されることはないだろう。 一般的には、助産師や医療記録から遡及的に導き出される。 この点で、このデータは生命の徴候の過少報告、つまり生児出生に偏っている可能性がある。 医療専門家は、出産が生存不可能であると判断し（場合によっては両親にそのように助言し）、生命の兆候（例えば、数分間だけ心拍が遅いなど）を過小に記録することがある。これは、そうすれば両親の苦痛や出生登録の必要性を最小限に抑えることができると考えるからである。 ONSのデータとの比較では、何らかの生命徴候のある乳児（CESDIに報告）の一部は、生児としてONSに法定登録されていない（8％）ことが示された。 生児または死産として登録される出生児の割合に大きなばらつきがあることは以前から指摘されており、12,13は、おそらく生存能力や蘇生または集中治療の開始の妥当性についての判断が原因であると思われる。 さらに、我々の研究は観察研究であるため、蘇生や集中治療の開始といった介入が生存期間に与える影響を判断することができない。 しかし、TNSのデータを用いることで、妊娠23週以下の生存者がいないこと、妊娠23週では13人（8%）が帰宅し、少なくとも1歳まで生存していることを確認した。
妊娠20～22週の乳児に関する我々の観察は、死亡する乳児の代表であり、ほとんど活発な治療が行われなかったのに対し、妊娠23週では多くが死亡前に蘇生と集中治療を受けていると考えることが妥当であると考えられる。
CESDI と TNS は出生時の生命徴候を異なる方法で記述しており（TNS はアプガースコアを使用）、23 週の長期生存者（n = 13）と非生存者（n = 149）の間で出生時の生命徴候を直接比較することはできなかったが、この少数の乳児における 1 分と 5 分でのアプガースコアに大きな幅があり、個々の乳児におけるアプガースコアに基づく生存可能性の予測が不可能であることが明らかであった。
トレントの生存率は、他の研究と同等であった。 英国のEPICure研究1では、出生時に妊娠23週と思われる生児では、11％が退院まで生存した（妊娠22週では、1％（2人の乳児）が退院まで生存した）ことが示されている。 別の研究10では、出生時体重が500g未満の乳児を特に取り上げ、我々のデータが示したように、生後1日目の死亡率が高い（78％）ことが示されています。 この研究では、500g未満の出生児の4.7％が自宅退院まで生存していたが、さらに遅い死亡があり、無傷の生存者はほとんどいなかった。 Trentでは出生体重500g未満の生存者はいなかった。
EPICure研究1では蘇生処置の詳細を報告していないため，他の発表済みシリーズと同様に，分娩室での蘇生や集中治療が生存期間に及ぼす影響を推定することは困難であった。 しかし、サーファクタント療法は妊娠22週で12％、23週で42％の乳児に実施された。 北米のシリーズ4では，22週で43％，23週で91％の分娩で蘇生が開始された。
我々は，晩期胎児喪失分娩は，生児と比較して平均出生体重が有意に低い（109g差）ことを見出した。 これは、妊娠20-23週での分娩の数週間前に起こったであろう後期胎児死亡の割合によって説明できる。
心拍、呼吸または泣き、および活発な体の動きの有無と時間に関する我々の発見は、近似値としてのみ考慮されなければならない。 とはいえ、専門家が出産前に親と話し合うための情報の枠組みを提供するものである。 事前に十分な準備と情報提供がなされないと、新生児集中 治療室での不介入や治療中止後の死期の長さに、親はしばしば 悩まされることになる14。 赤ちゃんの大きさ、外見、特定の生命徴候の有無に関する知識は、両親（および専門家）の期待をよりよく伝え、生存能力以前の乳児の誕生に備えることができる。
CESDI Rapid Reporting Formに蘇生術と早期新生児集中治療の詳細に関する追加のデータフィールドを組み込み、生存能力の限界における出産の管理に関するさらなる調査を促進することを推奨する。