抗生物質は最良の初期治療であるが、
- 視力障害、完全眼球麻痺、または明確な膿瘍がある場合、または
- 24時間までに明らかに臨床的改善がみられない場合は外科的介入が正当である（患者中心のケースシリーズ研究に基づく推奨度：C）。
副鼻腔炎などの眼窩蜂巣炎の素因に関連する一般的な病原体に抗菌薬療法を絞り込み、局所耐性パターンに注意を払う（SOR：C、患者指向のケースシリーズに基づく）。
Rare but serious risk factors
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Hibワクチンの出現により、インフルエンザ菌関連口腔周囲蜂巣炎の発生率は急落したようである。 また、全国的なデータは発表されていませんが、ケースシリーズが、眼窩蜂巣炎の全体的な発生率も同様に低下しているという私の臨床観察を裏付けています。
七価肺炎球菌ワクチンの登場は、その歓迎すべき希少性にさらに貢献するかもしれません。 このような細菌学の変化と地域の耐性パターンを考慮し、抗生物質の適用範囲を検討する必要があります。
眼窩蜂巣炎のまれな症例に直面したとき、私は常に予防接種状況や無脾症など、管理を変更する危険因子を考慮します。 また、髄膜炎はまれではあるが重大な合併症であるため、免疫抑制、同時外傷、初期内科治療への反応不良など、髄膜炎リスク要因も念頭に置いている。
最後に、眼窩病変の疑問は、緊急に相談すべきである。
証拠まとめ
眼窩蜂巣炎は非常に異なる病因による小児の重症軟組織感染症である。
- 眼窩周囲（または中隔前）蜂巣炎は、ステージIの眼窩蜂巣炎と同義であり、眼窩周囲軟組織の硬結、紅斑、温熱および圧痛があり、通常は外部接種に続発するが、炎症は骨性眼窩に及んでいない。
- II期、III期およびIV期の眼窩蜂巣炎は、一般に副鼻腔から発生する、徐々に侵襲性の高い感染症で、眼窩後部を侵すこともある。 眼窩蜂巣炎のこれらの段階は、前突を引き起こし、視力を低下させ、またはコンピュータ断層撮影スキャンで膿瘍として表示されることがあります1,2。
段階的治療
比較的少数の被験者によるII-IV期の眼窩蜂巣炎に関する多くのレトロスペクティブ研究および少数のプロスペクティブケースシリーズが発表されており、管理推奨に関する共通のテーマがある：
- 早期の抗生剤静注（入院患者の場合）、
- 耳鼻科および眼科専門家の関与である。
特定の抗菌薬レジメンの有効性を評価する直接比較試験は終了していない
経口抗生物質。 まず、I期の眼窩蜂巣炎を経口抗生物質で治療する。
IV期の抗生物質。 24時間以内に改善が見られない場合や、より重症の眼窩蜂巣炎の特徴を発見した場合は、抗生物質の静脈内投与に治療を変更する。
ステージII～IVの眼窩蜂巣炎に対して、以下のいずれかが明らかになるまでは、抗生物質の静注による内科的管理が現在の標準治療である：
- 24～48時間以内に改善しない
- 視力障害、または
- 完全眼球腫脹、または
- よく定義された骨膜膿瘍、1、2。
手術。 難治性の症例では、外科的減圧術が必要になる可能性が高い。 小規模ケースシリーズ（n=9）では、中隔前蜂巣炎で入院した小児21人が発見され、このうち4人は後に眼窩蜂巣炎と診断された。 眼窩蜂巣炎は合計9例あったが、眼窩蜂巣炎の手術管理を必要としたのは1例のみであった3。内科的管理を評価する前向き研究（n=23）では、患者の87％が抗生物質の静注に反応した。4 別のレトロスペクティブ研究では、（眼窩蜂巣炎の合併症として）骨膜下膿瘍に統計的に有意な長期差は見られなかった。内科と外科的管理について比較した研究5。
Target the likely pathogens
Direct antimicrobial therapy towards common pathogens for likely sources of infection, attention to local resistance patterns and the pathogens usually associated with sinusitis (TABLE).1,2,6-8
中国におけるすべての年齢の患者94人の後向きケースシリーズは、眼脂や膿瘍からとった培養液に基づいて黄色ブドウ球菌や連鎖球菌の関与を示唆しました(6)。 Vanderbilt社による別のレトロスペクティブケースシリーズ（n=80）では、Hibワクチン接種時代の血液と創傷の培養に基づき、連鎖球菌が最も一般的な原因であることが判明しました。しかし、培養が陽性となった創傷はわずか12例でした7。
TABLE
原因と考えられる病原体に基づいて抗生物質を選択する1,2。6-8
| 先行事象 | 起こりうる病原体 | 最適な薬剤 | |
|---|---|---|---|
| 急性副鼻腔炎 | 肺炎球菌 インフルエンザ菌 モラクセラ・カタルハリス |
ペニシリナ-ゼ | Penicillinase- Haemophilus influenzae耐性ペニシリン |
| 外傷 | 黄色ブドウ球菌 グループA β-溶血性連鎖球菌 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌への懸念の高まり |
ペニシリナーゼ耐性ペニシリン 第一世代セファロスポリン メチシリン耐性に適した薬剤を検討耐性黄色ブドウ球菌 |
|
| 慢性副鼻腔炎 | 嫌気性菌 | メトロニダゾール クリンダマイシン |