慢性閉塞性肺疾患 看護アセスメントアプローチ

DEVELOPING ADULT NURSING CARE

このエッセイは、機密保持のため氏名や設定などは公表されない。 このエッセイ内の内容は、患者グループ全体に一般化されており、特定の患者、スタッフ、信頼に関連するものではありません（NMC, 2018）。 このエッセイの目的は、共に生きている長期的な状態に関連する特定の健康ニーズを持つ患者グループを特定することである。 COPDとして知られる慢性閉塞性肺疾患の患者を評価する際に、看護評価への全体的なアプローチに特に重点を置いて、この健康上の必要性に優先順位をつけることになります。 また、アセスメントが行われるケア環境と同様に、疾患の軌跡のポイントを特定し、これらが選択したアセスメントの関連性に関連して重要である理由を明らかにします。 COPDは症状の緩和が必要な呼吸器疾患の一つで、その疾患の軌跡の中で軽症から始まり、中等症、中等症へと進行する4段階があることが知られている（Currie, 2017）。 健康軌道」という用語は、一定期間にわたる健康の変化を説明し、患者が健康軌道のどの段階にいるかを守ることで、効果的な介入とケアプランが可能になります( Seamark et al, 2007).The patient group for purpose of that assignment are within the severe stage of their illness with long term limitation of function and well-being with intermittent serious episodes of COPD progression .Disease trajectory during the third stage COPD patients experience exacerbation which can have a big impact on life quality (limitation) and often requiring hospital admission (Curie,2017).The group of the purpose of the patient group for that assignment are in the severe stage of their illness with long term limitation of function and well-being with intermittent serious episodes of COPD progression .Disease trajectory of the third stage of COPD patients are experienced exacerbation which have a big impact on life quality (limitation) and often requiring hospital admission (Curie,2017). Lunneyら(2002)の研究では、End of Lifeを独自の段階として紹介し、長さと機能低下の速度が異なる4つの異なる軌跡に分けられています。 Lunney et al (2002)の軌跡では、ターミナル、フレイル、突然死、臓器不全の4つの異なるEnd of Life Stagesがある。 このエッセイでは、個々のヘルスケアニーズに対応するための評価ツールを紹介・説明し、ローパー、ティルニー、ローガンモデルの「日常生活動作」（ALD）を用いて、日常生活動作に基づく総合的な評価の必要性を探ります。 ADLとは、入浴、着替え、仕事など、人が日常生活で活用する活動のことです（Roper et al, 2000）。 患者の能力を測定するために、12の日常生活動作が使用されます。 「安全な環境の維持、コミュニケーション、呼吸、飲食、排泄、身だしなみ、体温調節、運動、仕事と遊び、性欲の表現、睡眠、死」です。 ADLを実施することで、例えば、患者さんが一人暮らしをしているか、基本的な作業（洗濯、着替えなど）を行うことができるかなど、できるだけ多くの情報を収集することができます。 これにより、危険な領域を特定するだけでなく、患者さん自身の健康状態や、患者さんの旅をサポートするためのニーズを明らかにすることができます。 「特に慢性閉塞性肺疾患（COPD）のような進行性の長期疾患では、患者さんのサポートニーズの幅を理解することは、パーソン・キャンタード・ケアを提供するために重要です。 既存のレビューでは、患者がサポートを必要とする可能性のあるCOPDの生活を管理する重要な側面が特定されています」。 COPDは治療を受けても悪化し続け、最終的にはQOLに大きな影響を与え、生命を制限する予後をもたらす可能性があります。 COPDは肺気腫や慢性気管支炎など複数の肺疾患の括弧書きですが、この2つの疾患は非常に似ており、しばしば似たような症状を呈します。 (Ashelford et al, 2016）。 COPDは、体重減少、運動不耐性、末梢性浮腫など身体に広く影響を及ぼし、英国（UK）では約300万人がCOPDと共に生きていると推定されていますが、National Institute for health and care excellenceの報告では、そのうち正式に診断されているのは90万人です（NICE、2010年）。

本エッセイでは、COPD患者の多くが低体重で栄養失調であることから、COPDという長期疾患を持つ人の栄養の必要性に主に焦点を当てます（Currie、2017年）。

このエッセイでは、個々の必要性に使用する評価ツールを紹介・説明し、効果的な治療的看護師と患者の関係の構築、家族、介護者、多職種チームの関与を通じて開発された、選択した患者グループの必要性の見過ごせない、全体的評価としてその評価の使用を探求します。 この課題では、COPD患者の急性増悪の主な臨床症状を明らかにし、ケアマネジメントの戦略について議論します。 患者の病気に対する認識を理解することは、長期疾患を持つ患者に包括的で多面的なケアを提供するための重要な第一歩となります。 COPDは個人差があり、日々変化する疾患であるため、自己管理ができるようになることが重要であり、そのためには患者を教育することが鍵となります。 長期にわたる疾患には、それぞれ課題があります。 このエッセイでは、慢性閉塞性肺疾患（COPD）を患い、身体と患者さんの生活の質を高めるために栄養が必要とされる病院内の患者さんに焦点を当てます。 慢性閉塞性肺疾患は、気流の破壊と肺実質の破壊によって特徴付けられる進行性の肺疾患です（GOLD、2019年）。 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease（2019）では、COPDは予防と治療が可能な病気であるとしています。 National Institute of Clinical Excellence (NICE, 2011) highlight “COPD is the fourth highest mortality rate being one of the costliest conditions treated within the NHS, with a total annual cost of over 800 million in direct healthcare costs.”（COPDはNHS内で治療される最も費用のかかる疾患の1つであり、直接医療費の年間総額は8億円以上である。 COPDは、長期にわたる慢性的な炎症により、肺の中の小さな気嚢が呼吸器系にダメージを受け、末梢気道が狭く、太くなり、その結果、気流が制限され、持続的な呼吸器症状で特徴付けられます。 NICEによると、「英国では約300万人が発症し、そのうち200万人が未診断である。 毎年115,000人が入院している。 ほとんどの人が50代以上でCOPDであることがわかり、喫煙する人に多くみられます。 呼吸障害は時間とともに徐々に悪化する傾向がありますが、これらをより長くコントロールするために、さまざまな薬や治療法があります」（NICE, 2016）。 症状としては、特に活動しているときに息苦しさが増し、痰の絡むしつこい咳、頻繁な胸部感染、喘鳴などがあります。 呼吸障害は時間とともに徐々に悪化する傾向があり、日常生活が制限されますが、治療によって状態をコントロールし続けることが可能です。 症状が重くなると増悪を経験することもあります（NICE, 2018）。 ここ数十年の間に、COPDの研究は医学の中で最も急速に発展している分野の1つになっています（Lee, 2017）。 増悪はしばしばウイルスや細菌感染によって引き起こされることがあり、頻繁に増悪する患者は肺機能が低下するリスクが高く、その結果、生活の質が損なわれ、家族、介護者に負担がかかります（Lung Institute,2017）。 さらに、COPDは時間とともに徐々に悪化することが証明されていますが、多くの人はCOPDの管理を改善するための治療を提供することができ、QOLを向上させ、日常生活の制限を減少させます（英国肺財団、2019年）。 COPDは、類似した症状、プレゼンテーション、知識、トレーニング、病気の症状や原因に関する理解の不足のために、しばしば喘息と誤診されてきました。 研究は、未診断または誤診された人々は、しばしば病気の軌道の最も早い段階で治療の遅れを引き起こすことを示しています。 (Fromer,2011)

In addition, looking at a effect of nutrition it’s also important of involving patient’ friends, family and care givers when assessing and planning future care. 患者によっては、暴露される可能性のある機密情報や、喫煙歴または早期に治療を受けなかったことによる罪悪感のために、自分の状態について大切な人の前で医療専門家と個人情報を共有することが困難な場合があります（Fromer, 2011）。 患者の評価を完了し、ケアを計画するとき、患者の機密性を考慮し、維持することが重要である。 (MNC, 2018)

NUTRITION

COPDの予後不良の光景は、多くのCOPD患者が体重不足であるという、事実である。 Currie（2017）によると、栄養失調は気流閉塞の重症度と関連している。 良い評価、患者の息苦しさ、日常活動の背景情報を得ることは、良い栄養状態を維持するために重要である。 評価における情報の欠如は、栄養不良によるエネルギー不足のため、患者が急速に栄養失調になるリスクを高めます。 また、栄養不足による運動能力の低下は、皮膚の状態にも影響を及ぼします。 このような要素を早期に評価することで、患者さんのQOL（生活の質）を向上させ、症状の悪化を防ぐことができます（Former, 2011）。 さらに、栄養面では、評価時に使用する適切な栄養スクリーニングツールを選択することも重要です。例えば、MUSTとして知られるMalnutrition Universal Screening Toolがあります（BAPEN, 2011）。 その他のツールとしては、あまり知られていませんが、高齢者の評価で一般的なMini Assessment Tool（MNA）があります（Nestle Nutrition Institute、2009年）。 適切なコミュニケーション方法を用いて、患者にその処置の理由を伝え、同意を得ることが非常に重要です。 看護師およびその他の医療専門家は、効果的な栄養評価は患者との最初の接触で始まることを認識する必要があります。 それは入院時などの場合もあります。 患者の栄養要求をサポートすることは、看護ケアの基本的な側面です。 最初の栄養評価では、校正された体重計および身長計を使用して患者の身長および体重を取得する必要があります；この情報により、選択した栄養スクリーニングツールを完了することができます。 これが不可能な場合は、MUST（BAPEN,2011）に記載されているように、尺骨長さと上腕周囲長を巻き尺で測定して、患者の中上腕周囲長を算出します。 看護師や介護士は、体重が少ない患者も多い患者も栄養失調になる可能性があることを覚えておくことが重要です。 しかし、肥満の患者の栄養不良は、タンパク質エネルギー不足ではなく、ビタミンおよびミネラルなどの必須栄養素が欠乏した食事に関連している可能性が高くなります。 タンパク質エネルギー不足栄養は、栄養摂取量が需要を満たすのに十分でない場合に発症する；例えば、患者が食物を入手するのが困難な場合などである。 このシナリオでは、代謝要求のために急性疾患または重篤な疾患の間にこの状態が発生する可能性があります（Price,2008）。 欧州評議会（2003年）は、病院における食事および栄養ケアに関する決議を作成し、入院時およびその後毎週栄養不良のスクリーニングを実施すること、および患者の栄養要求とそれを実現する方法を強調したケアプランを作成することなど、病院における最適な栄養ケアの10の特性を明らかにしました。 栄養不良を起こすリスクの高い人は、慢性進行性疾患（この場合はCOPD）を持つ人以外にもいます。 栄養不良を発症するリスクはMUSTツール（BAPEN 2011）で定量化でき、これにより多職種チームの他の部署、例えば栄養士に紹介する必要性を示し、個人に合わせたニーズの実施に取り組み、ケアプランの作成を支援することが可能です。 さらに、栄養の効果に注目すると、評価および将来のケア計画時に患者の友人、家族および介護者を巻き込むことの効果も考慮することが重要である。 患者の中には、喫煙歴か早期に治療を受けなかったことのどちらかから暴露されるかもしれない機密情報のために、自分の状態について、愛する人の前で医療従事者に個人情報を共有することが困難だと感じる人もいるかもしれません（Fromer,2011）。 Willis（2017）は、あらゆる評価の本質的な要素において、栄養失調の症状および徴候を識別する看護師の能力は、患者との相互作用の増加とともに発達すると観察し、指摘した。 MUST（BAPEN、2011）は、リスクの指標として意図しない体重減少を識別しますが、患者、人の栄養の健康を維持する能力に影響を与える、または影響を与えることができるすべての問題が、スクリーニングツールを使用して識別されるわけではありません。 リスクが正確に特定された場合、患者に関するこれまでの知識（ある場合）、患者から得た情報、患者またはその介護者から得た情報にも依存することができます。 Bookerら（2011）は、患者の食事歴や食欲の変化を確認するために最初の看護評価を行うことの重要性を論じるとともに、患者の買い物能力、移動距離、居住地、同居者、手助けがいるかなどの個々のライフスタイルの問題や、最も重要な栄養に関する予算の制限の影響について考えています（Wills、2017）。 Wills（2017）は、高齢者の虚弱や社会的孤立も栄養摂取に影響を与えるため、考慮しなければならないと強調しています。 しかし、虚弱は加齢の必然的な結果ではないことを忘れてはならず、栄養リスクを適切に評価することで、医療従事者が栄養摂取を改善できる食事介入を実施できるため、健康アウトカムを改善することができます（Wallington,2016）。 前述したように、意図しない体重減少は死亡率や罹患率の上昇と関連しているが、明確な病態生理学的原因を特定できるとは限らない（Gaddey et al 2014）

私たちの看護とヘルスケアの専門家は、簡単なエッセイの計画から完全な看護学位論文まで、あなたが持つかもしれないあらゆるライティングプロジェクトを支援する準備ができて、お待ちしております。

サービスを見る

(Hodson and Blimires, 2015) COPD患者が最近体重を落としたか、意図せず増えたかを暗示し、筋肉疲労、水腫、分泌過多、気管支収縮について総合的に評価し、呼吸筋疲労は低酸素症、高capnia、呼吸酸性症を引き起こし、低酸素症と酸性度は末梢水腫につながる可能性があります。(Currie,2017) MUSTツールでスクリーニングする場合、健康体重と表示されることがありますが、原因不明の体重増加、息切れ、通常の労作レベルで通常の活動を行えるかどうかなどの要因は表示されません。また、MUSTでは、年齢に関連した姿勢の変化、体格指数（BMI）の比率、息切れなどの要因も識別できません。 地域社会のCOPD患者の10～45％が栄養不良のリスクがあると推定されています（Stratton et al, 2003）。 栄養不良は、しばしば体格指数（BMI）および栄養不良ユニバーサル・スクリーニング・ツール（MUST）のフローチャートを測定するためのユニバーサルツールを使用して特定することができます（Stratton et al, 2003）。一方、BORGなどの評価ツールは、労作時の息切れレベルを評価しながら日常生活動作における特定の作業および活動を行う人の能力を特定します。 この評価ツールはCOPDの患者さんによく使われるものですが、体重が減ったり増えたりして栄養失調になったかどうかは特定できません。 MUSTやMNAのようないくつかのツールを組み合わせることで、（ネスレ栄養研究所、2009）。 患者が栄養失調であるかどうかを検討する場合、National Institute Clinical Excellence (NICE, 2016) のガイドラインとDepartment of Health, (DOH, 2010) の国家ガイダンスとパスウェイに従って、入院中の患者はしばしば運動能力の低下と日常活動の減少をきたし、コ・モビリティーなどの合併症の増加、QOLの低下、さらに患者の感情的幸福と病気の経過に影響する可能性があります (Collins et al, 2010)。 患者のアセスメントやケアプランを作成する際には、患者の守秘義務を考慮し維持することが重要であり、看護師と患者の関係以外で情報を共有する前に、患者から有効な同意を得なければならない。 (MNC、2018年)。 患者の病気に対する認識を理解することは、長期疾患を持つ患者に包括的で多面的なケアを提供するための重要な第一歩である 全体として、栄養評価を実施する際にスクリーニングツールを使用することを支持するエビデンスがある。 しかし、Youngら（2013）は、栄養スクリーニングツール間の有意差はほとんどないことも示しており、患者の栄養状態の正確な評価を可能にするためには、単一のツールを使用することがより重要であることを示しています。したがって、英国ではMUST（BAPEN、2011）の継続使用が推奨されますが、MNA（Nestle Nutrition Institute、2009）またはBMIなどの代替ツールを使用しても栄養リスクを十分に識別することが可能です。 成人患者の栄養所要量をサポートすることは重要であり、それは病院でも地域でも可能です。 看護師は、患者の栄養状態を評価するために構造化されたアプローチを使用する必要があります

1. Ashelford S, Raynsford J, Taylor V. Pathophysiology and Pharmacology for Nursing Students. SAGE: London
2. Blamires S, Hodson M (2015) Malnutrition in COPD: meeting patients’ nutritional needs. General Practice of Nursing Vol 1, pp1-3
3. Booker, C. Nicol, M. and Alexander M.F. (2011年). アレクサンダー・ナーシング・プラクティス. 第4版. Churchill Livingstone Elsevier, Edinburg.
4. British Association for Parental and Enteral Nutrition (2011). 栄養失調ユニバーサル・スクリーニング・ツール. で利用可能。 https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf Downloaded 22st May, 2019.
5. British Lung Foundation (2019). COPDとは何ですか？ で入手可能。 https://www.blf.org.uk/support-for-you/copd/what-is-copd. 2019年5月16日アクセス）
6. Collins PF, Elia M, Stratton RJ (2013) Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease.（慢性閉塞性肺疾患における栄養サポートと機能的能力）。 システミックレビューとメタ分析。 Respirology 18(4): 616-29
7. Currie, G.P. (2017). ABC Of COPD. 第3版. ウエストサセックス: John Wiley & Son Ltd.
8. Department of Health (2010). エッセンス・オブ・ケア2010. 食品と飲料のベンチマーク. DH, London
9. Former, L. Diagnosis and treating COPD: Understanding the challenges and finding solutions.「COPDの診断と治療：課題を理解し、解決策を見出す。 Int J Gen Med. 2011; 4:729-739. doi: 10.2147/IJGM.S21387
10. Gaddey, H.L Holder. K (2014). 高齢者における意図しない体重減少。 アメリカン・ファミリー・フィジシャン。 89,9,718-722.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). COPDの診断、管理、予防のための世界戦略。 で入手可能。 https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf Downloaded 22st May, 2019.
12. Health Improvement Scotland (2014). 食品、流体、栄養ケア. ヘルス・インプルーブメント・スコットランド、エジンバラ.
13. Lee SD. COPD（2017年）． 異質性と個別化治療. シュプリンガー・ネイチャー発行． ドイツ.
14. Lung Institute (2017)． ステージ3 COPD：重症期COPDとあなた. にて公開中。 https://lunginstitute.com/blog/stage-3-copd-severe-copd. Accessed 18th May 2019.
15. Lunney J.R, Lynn J, Hogan C. (2002).（英語）. 高齢のメディケア被相続人のプロファイル。 J Am Geriatr Soc. 2002;50(6):1108-12.
16. 米国国立医療技術評価機構（2016）. 成人における慢性閉塞性肺疾患。 で入手可能。 https://www.nice.org.uk/guidance/qs10 Accessed 21st May, 2019
17. National Institute for Health and Care Excellence (2018)。 16歳以上の慢性閉塞性肺疾患：診断と管理. で入手可能。 https://www.nice.org.uk/guidance/NG115 Accessed 19th May, 2019.
18. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2011)。 慢性閉塞性肺疾患。 コスティングレポート。 NICEガイダンス101の実施。 2011.
19. 国立健康・臨床評価研究所（NICE, 2016）『急性増悪後の肺リハビリテーション』（Pulmonary rehabilitation after an acute exacerbation. で入手可能。 https://www.nice.org.uk/guidance/qs10/chapter/Quality-statement-5-Pulmonary-rehabilitation-after-an-acute-exacerbation Accessed
20. Nestle Nutrition Institute (2009). ミニ栄養アセスメント（MNA）. にて公開中。 https://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_english.pdf Downloaded 22st May, 2019.
21. Nursing and Midwifery Council (NMC), 2018. ザ・コード 看護師と助産師のための実践と行動に関する専門的基準。 ロンドン: 看護・助産評議会.
22. Price, D.M (2008). 高齢者のタンパク質-エネルギー栄養失調：実践のための含意。 ホリスティック・ナーシング・プラクティス. 22,6,355-360.
23. Roper, N. Logan, W.W. and Tierney, A.J. (2002).を参考にした。 看護のためのローパー・ローガン・ティアニーモデル：生活動作に基づく. Edinburgh: Churchill Livingstone.
24. Seamark, D.A, Seamark, C.J, Halpin, D.M.G. (2007). 慢性閉塞性肺疾患における緩和ケア：臨床家のためのレビュー。 (5): R Socメッド。 2007 May; 100225-233.
25. Stratton RJ, Green CJ, Elia M (2003) Disease related malnutrition and evidence-based approach to the treatment.日本経済新聞社(2007). Cabi出版、オックスフォード。
26. ワルトン． SL（2016）。 Frailty: a term with many meanings and a growing priority for community nurses. British Journal of Community Nursing.
27. Wills. H（2017）高齢者における栄養失調の原因，評価，治療． ナーシング・オルジャー・ピープル. 29,2,20-25.
28. Young, A.M, Kidstone, S, Banks, M.D et al (2013).を参照。 栄養不良スクリーニングツール：高齢の医療入院患者における2つの有効な方法に対する比較。 Nutrition. 29,1,101-106.