内視鏡的に円柱上皮化生を診断する基準は？
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
食道遠位部の損傷した扁平粘膜の代わりに形質転換した柱状粘膜が並ぶ食道が発生します． 通常、胃食道逆流が扁平上皮を傷つける要因である。
おそらく柱状粘膜は短期間に、通常は異常が発見されるまでに何年もかかって完全に発達することが多い。 柱状異形成の過程は、最初の傷害的なエピソードの後、時間的に実質的に進行しない可能性が高い。
食道柱状節理またはBarrett食道の定義
食道柱状節理粘膜は3種類の柱状上皮の1つまたは任意の組み合わせから構成される。 1）胃底部型上皮、表面粘液細胞と隣接する壁細胞および主任細胞によって特徴づけられる、2）接合型上皮、正常心筋上皮と同様の粘液分泌細胞を有する、3）不完全腸上皮の変種である特殊柱状上皮、である。 後者の特殊な上皮は、異形成や癌の発生と関連しているようです。 そのため、特殊上皮の存在をBarrett食道の診断の唯一の基準として考える傾向が強くなってきている。 しかし、実際には組織学的検査によってのみ
特殊化上皮の同定が可能である。 その分布は斑状であることが多いので、柱状節理のすべての象限から2cmごとに生検を行うことが推奨される。
柱状粘膜はおそらく食道粘膜下腺、胃底部、あるいは扁平上皮の基底部に存在する残存多能性幹細胞のいずれかに由来する。
食道柱状上皮、あるいはバレット食道の定義はやや議論のあるところである。 内視鏡診断では、食道胃接合部の正確な位置の特定が難しいこともあり、問題が多いようである。 理論的には、扁平上皮粘膜接合部（Z線）は下部食道括約筋の下縁で食道胃接合部と一致するはずであるが、実際には扁平上皮粘膜接合部（Z線）は下部食道括約筋の下縁で食道胃接合部と一致している。 食道胃接合部は内視鏡的には胃彎曲部の近位に位置する。 しかし、健常者でも食道の遠位2〜3cmは全体的にあるいは部分的に円柱上皮で覆われていることがある。 したがって、多くの著者は、上皮の種類にかかわらず、扁平上皮の粘膜接合部が胃襞の近位2〜3cm以上に位置する場合のみ、柱状化生と診断すべきであると考えている。 明らかに、何がいわゆる “短繊維のBarrett食道 “を構成しているのか、それは非常に遠位にある柱状粘膜の短い舌かパッチで構成されているのか、という疑問がある。
定義として、杯細胞などを含む「特殊な」柱状上皮の存在を用いる場合、食道柱状片の診断も適切である。
内視鏡的には、サーモンピンクの柱状粘膜と淡い食道扁平上皮のコントラストで、柱状上皮の存在を容易に認識することが可能である。 上縁は規則正しい場合と不規則な場合があり、小さな島状の扁平上皮が散在している。 上縁は肉眼的に不規則であることが多いので、その長さの測定は一般に合意された測定点がなく、困難であることがある。
胃襞の近位縁は、食道と胃の筋壁の接合部を確認するための唯一の信頼できる内視鏡的ランドマークであり、切歯からの距離が内視鏡検査ごとに変化してはならない、再現性のある固定した解剖学的ランドマークとなるべきものである。
変位した扁平上皮粘膜移行部の外観
扁平上皮粘膜移行部は、真珠のように白いまたはピンクがかった扁平粘膜と赤色の柱状粘膜の間のコントラストにより容易に見ることができる。 粘膜接合部は比較的直線的な場合もあるが、舌状、指状、炎状の延長を伴う不規則な接合部の方が多い。 しばしば
扁平上皮粘膜の小さな斑点が扁平柱状接合部の周囲に散在する、いわゆる “島型 “である。
内視鏡による柱状粘膜の外観
賢明な内視鏡医にとって、食道胃接合部の粘膜外観が胃裂孔ヘルニアを覆う粘膜と異なることはすぐにわかるかもしれない。 光沢の程度が異なり、通常はわずかにピンク色を帯びている。
柱状上皮は典型的には表面がビロード状で、サーモンピンク色の外観を持つ。 稀ではないが、扁平上皮の小さな残存斑が元の扁平柱状粘膜接合部のレベルを示している。 サーモンピンクのビロードのような外観は、より真珠光沢のある白っぽい扁平上皮と対照的で、内視鏡的に容易に認識できる。 しかし、時に柱状節理の外観はかなり変化することがある。 時には粘膜は完全に滑らかで光沢がある。 時には色調に不規則性があり、紅斑や白色瘢痕の帯が見られることもある。 また、点状の紅斑や、胃の粘膜のような網目状あるいは孔のあいた外観が認められることもある。 時には萎縮性胃炎に似た外観を呈し、透明な粘膜層を通して血管模様が見えることもある。 時に血管模様、特に胃食道接合部付近の血管模様が顕著に強調されることがある。
Ulceration is not uncommon within the columnar-lined segment. 多くの場合、潰瘍はかなり表面的で白っぽく見える。 Barrett潰瘍は単発または多発性である。 時には広範な潰瘍形成の証拠がある。 多くの場合、Barrett潰瘍は柱状節理の遠位部に存在する。 バレット潰瘍の合併症は出血と、まれに穿孔である。 稀ではないが、Barrettセグメント内に線状あるいは絡み合った瘢痕の領域が見られるが、これはおそらく以前の潰瘍形成に伴う瘢痕と考えられる。 胃彎曲の近位部や扁平上皮粘膜接合部の変位を明確に発見することは正しい診断のために不可欠な要素である。 短柱上皮症では、組織学的に “specialized “あるいは “intestinal “タイプの柱状上皮が確認されることが必要である
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