Abstract
目的。 滲出性胸水と透過性胸水の鑑別における胸水コレステロールの診断的有用性を検討すること。 滲出性胸水の胸水コレステロール値をLightの基準と比較すること。 デザイン 横断的記述研究。 設定。 Tribhuvan大学教育病院の内科病棟。 方法 TUTHに入院した明確な臨床診断を受けた62例の胸水が採取され、transudate（19例）とexudate（43例）に分類された。 胸水蛋白/血清蛋白比（pfP/sP）、胸水LDH/血清LDH比、胸水LDH（pfLDH）、胸水コレステロール（pCHOL）のパラメータを、胸水滲出液と胸水透過液を区別する有用性に関して臨床診断と比較検討した。 結果 決定されたpCHOL値は、滲出液については、経滲出液については、他との差は統計学的に有意であった（）。 pfP/sP ratioは感度81.4%、特異度82.6%、pfLDH/sLDH ratioは感度86%、特異度94.7%、pCHOLは感度97.7%、特異度100%で滲出型PEと透過型PEの鑑別ができることがわかる。 結論 pCHOLの測定は、胸水滲出と透過性滲出の鑑別に大きな価値があり、胸水のルーチン検査に含めるべきである
1. はじめに
1972年のLightらは、経滲出性PEと滲出性PEの鑑別に、それぞれ99％と98％の感度と特異度を持つ基準（胸水と血清中のタンパク質の比>0.5; 胸水と血清のLDHの比 >0.6; 胸水LDH >血清LDHの上限の2/3）.
しかし他の研究者はLightの基準を使用して70-86%の特異度しか再現することができなかった. また、経滲出性胸水の患者の25％が、Lightの基準では滲出性胸水と誤認されることが分かっている。
胸水コレステロールは、滲出液と透過液の分類に用いることができ、他のLightのパラメータよりも誤分類が少ないからである。 メタアナリシスから、Heffnerら（2002）は、以下の条件の少なくとも1つを満たす滲出型胸水を同定した。 胸水蛋白 >2.9 gm/dL。 (ii) 胸水コレステロール >45 mg/dL (1.16 mmol/L) (iii) 胸水LDH >2/3 of upper limit of serum.
胸水コレステロールは変性した細胞や透過性増加による血管漏出から由来すると考えられている。 胸膜滲出液中のコレステロール値の上昇の原因は不明であるが、2つの可能性が提唱されている。
第一の説によれば、コレステロールは胸膜細胞自身の必要に応じて合成され（現在、コレステロールの肝外合成はかつて考えられていたよりはるかに多く、細胞の代謝上の必要性に依存し、LDLによるコレステロールの供給とHDLによるコレステロールの除去の動的平衡にあることが知られている）、胸腔内のコレステロール濃度は多量に含む白血球および赤血球の変性により増加するとされる。
第二の可能性は、胸膜コレステロールが血漿に由来することである。血漿コレステロールの約70％は低密度、高分子量リポ蛋白（LDL）に、残りはHDLまたは超低密度リポ蛋白（VLDL）に結合し、胸膜滲出症の患者では胸膜毛細管の透過性が増加するので血漿コレステロールが胸腔に入り込むことになるのである。
胸水コレステロールのカットオフ値を45（1.16mmol/L）とした理由は、このカットオフ値により、経滲出と滲出の区別がつかない可能性がなくなるためで、胸水コレステロール>45 mg/dL（1.16mmol/L） の測定により、経滲出性と滲出性胸水を区別する精度が向上した …とされている。
2. 方法
対象基準を満たし、東京大学医学部内科学教室に入院した連続した胸水症例62例をサンプルとして採取した。 調査期間は2010年7月から2011年8月までの1年間であった
2.1. (1)年齢16歳以上、(2)同意のある患者、(3)明確な臨床診断と胸水貯留が画像診断で確認された患者を対象とした。
2.2. 除外基準
(1) 試験に参加する意思のない患者、(2) 年齢< 16歳、(3) 臨床診断が確定していない患者、(4) 胸水を伴う肺塞栓症または腎不全患者、(5) 既往診断で既に治療中の患者
2.3.。 研究の手順
詳細な病歴と臨床検査の後、胸水貯留の局在を確認するために胸部X線検査が実施された。 胸水の診断的叩打はすべての症例で行われ，胸水を特定するために胸部超音波検査の助けを借りた症例もあった。 すべての胸水は，細胞数，蛋白，グルコース，LDH，pCHOL，グラム染色，細菌培養，acid fast stain，および細胞診で検査された． 同時に血液を採取し、細胞数、タンパク質やLDHなどの生化学的パラメータを検査した。 胸水の病因を特定するために、胸部CTスキャン、気管支鏡検査、細針吸引細胞診（FNAC）などの追加検査も必要に応じて行われた。
各患者の最初に得られた胸水サンプルを分析対象として考慮した。 タンパク質はビウレット法、LDHは37℃、340nmの紫外線分光光度法、コレステロールはベーリンガー・マンハイムの酵素法CHOD PAP（cholesterol oxidase peroxidise）により測定した。
臨床診断（病因診断）が行われ、それに伴い胸水パラメータが分析された。 症例の包含・除外には以下のevidenceを用いた． (1)うっ血性心不全：心肥大や心エコーによる心機能障害を伴う臨床的特徴（頸静脈脈の増加、頻脈、心室ギャロップ）があること.(2)腎疾患：尿素の上昇（>20mmol/L）またはクレアチニン>167μmol/Lで、体液過剰の兆候または症状があるかないかを確認する。 (3)悪性腫瘍：細胞診または組織学的に悪性腫瘍の証明があり、胸水を伴う他のすべての疾患がない場合に確認する。(4)肝硬変：超音波またはCT所見が陽性で、臨床的、検査的に肝変動と門脈圧亢進の証拠がある。 (5)感染性胸水：感染の明確な証拠（微生物培養陽性）、CRPまたは白血球増加、または喀痰染色陽性がある。(6)低アルブミン血症：血清アルブミン< 20 gm/L。
うっ血性心不全、低アルブミン血症、肝硬変に伴う胸水は透過型、それ以外は滲出型に分類された。 腎臓疾患や肺塞栓症の症例は除外した。
このように、胸水は臨床、画像、病理学的評価によって貢献する病因に基づいて、経滲出性胸水と滲出性胸水に分類されることになった。 胸水は、病因診断、Lightの基準、pCHOL（Heffnerら2002年によるカットオフ値1.16mmol/Lまたは45mg/dL）に基づいて滲出性、透過性に分類された。
Quirogaらは、80人の患者を対象に45mg/dLのコレステロールをカットオフ値として用い、感度83％、特異度100％と報告した。 そこで、各パラメータの統計的有意性を測定し、その有用性を検討した。 観察と結果
臨床診断の確定した患者62名を対象とし、その内訳は、経滲出が30.6％（19例）、滲出液が69.0％（19例）となった。図1
結核性胸水が最も多いことが分かる。 62例中21例（33.9％）であった。 肺癌が14.5％（9例）と2番目に多く、次いで肺化膿性胸水11.3％（7例）、胸部膿瘍8.1％（5例）、肝水腫4.8％（3例）、低アルブミン血症2例、無気肺と脾膿瘍が各1例と続いた。 胸水は21％（13例）であった（図2参照）。
本研究では、図3、図4に示すように、平均pCHOL値（mmol/L）は、それぞれ滲出液、透過液、傍気胸、結核、悪性腫瘍であることが判明した。
62例（滲出液43例、蒸散液19例）中、Lightのパラメータである蛋白比は滲出液39例、蒸散液23例、LDH比は滲出液38例、蒸散液24例、pCHOLは滲出液42例、蒸散液20例として識別されている（図5を参照）。
pfP/sP ratioは感度81.5％、透過率50％であった。4％，特異度82.6％，pfLDH/sLDH比は感度86％，特異度94.7％，pCHOLは感度97.7％，特異度100％で滲出性PEと透過性PEを鑑別することができることがわかった． これらのパラメータはすべて、<0.0001という有意な値を示した（表1参照）。
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また、ピアソン相関検定では、pCHOLの相関は0.963、蛋白比（pfP/sP）は0.591であり、滲出液の臨床診断と蛋白比よりもpCHOLの相関が高く、0.01レベルで有意であった。 議論
本研究では、臨床診断により、経滲出19例と滲出43例の合計62例を検討対象とした。 胸膜滲出物の原因は結核が最も多く、次いで肺癌であったが、これは結核の多いマレーシアで行われた研究の結果と同様であった。 蛋白比は感度81.4％、特異度82.6％で滲出液を同定することができた。 胸水／血清LDH比は感度86％、特異度94.7％であり、胸水／血清LDH比は感度と特異度が高い。 また、ピアソン相関検定では、pCHOLの相関は0.963、蛋白比（pfP/sP）は0.591であった。 pCHOLは滲出液の臨床診断と蛋白比よりも高い相関を示し、0.01の水準で有意であった。
経滲出液、肺炎胞、結核性、腫瘍性胸水において、pCHOL値はそれぞれmmol/L、mmol/L、mmol/L、mmol/Lであった。 分類の閾値を1.16mmol/Lとすると、この研究では、pCHOLは滲出液の診断に対して感度97.7％、特異度100％で、PPVは100％であった。
pCHOLの基準では1例のみ悪性胸水を経滲出液と誤判定し、それはLightの基準の蛋白比でも起こったことがわかった。 同様の所見は他の研究者からも報告されており、誤判定された滲出液は、胸膜が腫瘍に冒されて間もないため、細胞成分濃度が低いことを示唆している。
他の研究者は、腫瘍性滲出液の病因は他の種類のそれよりも頻繁に複数のメカニズムを伴うと考える。 結論
経皮滲出液と滲出液の鑑別において、pCHOLはLightの基準のパラメータよりも感度、特異度、PPVが優れていると結論づけた。 また、血漿蛋白、sLDH、胸水蛋白、LDHを回避することができる。 したがって、滲出液と経滲出液の鑑別には、より効率的で簡便な方法であり、費用対効果も高い。 本研究はまた、胸水症例においてpCHOLの測定をルーチンに行うべきことを示唆している。