末期腎不全（ESRD）の発症率は世界的に増加しています。 透析と比較した場合、腎移植はほとんどのESRD患者において生存率の向上とQOLの改善につながります1。さらに、社会的な観点から、腎移植は適格な患者にとって最も費用対効果の高い腎代替療法（RRT）2,3方法です。 この数十年間で、RTは世界中で何十万人もの患者の生活を向上させ、延命させてきました。 それにもかかわらず、ほとんどの国でESRDの有病率が増加しているにもかかわらず、移植率はそれに追いついていない。 2016年、ポルトガルではRTを待つ患者が2000人近くいたのに対し、腎臓移植は500件しか行われず、移植件数と移植待ちの患者数との間に明らかな食い違いがあることがわかります。 このように、死者ドナーの数と移植の必要性との間に広がるギャップが、生体腎提供（LKD）の奨励に関心を持たせています。 生体腎移植は、腎臓の需要と供給のギャップを緩和するだけでなく、予後改善4,5と関連し、先制移植（透析開始前の移植）を可能にし、生存率の向上と関連します6,7。 8 現在、わが国では、LKDはドナーの利他的な意思に依存しており、提供に関する費用の払い戻し以外に補償やインセンティブの可能性はない。 近年、腎臓提供に対する報酬や補償に関する世論調査13,14や腎臓専門医の認識・態度調査が世界中で行われています15,16。 ドナー選択と生体腎提供の金銭的インセンティブに関する倫理的問題
ドナーの選択基準は、世界保健機関（WHO）によって明確に定義されている。「ドナーからインフォームドコンセントと自発的同意が得られ、ドナーの専門的ケアが保証されフォローアップが十分に組織されており、ドナーの選択基準が注意深く適用・監視されていれば、生体腎提供は容認できる」。17
逆に、支払いというテーマが広く議論されてきたにもかかわらず、LKDに対する金銭的インセンティブは、イスタンブール宣言とほとんどの国の法律18で禁止されている。 ある当局は、いかなる支払いも商業化につながり、移植の努力を損なうと考える一方、インセンティブを与えることが臓器提供の増加につながると推論する者もいる。 そのため、LKD率を向上させるために金銭的補償を用いる可能性については、依然として議論の余地がある。 有償のLKDに賛成する人は、有償のLKDによって待機死が減少し、ドナーに対して倫理的な報酬が与えられると信じている19,20。 倫理的観点から、臓器提供に対する金銭的報酬や補償に関する倫理的懸念として、不当な誘引、不当な誘引、提供への本質的動機の排除、身体の商品化という4つのカテゴリーが明らかにされた22,23。 生体提供の倫理的基盤は、提供者への非利益と提供者の自律性の尊重である。 非殺生的とは、ドナーが健康であることであり、自律性の尊重とは、ドナーのインフォームドコンセントを必要とする。 不当な誘引」に関連する大きな懸念は、生体腎臓提供のための支払いが、そうでなければ受け入れないようなリスクを受け入れるよう個人に強要し、提供を強制し、自律性を損なうことによって、インフォームドコンセントを損なうということである。 誘導は本来非倫理的なものではないが、その規模があまりにも抵抗できず、人々の判断をゆがめ、潜在的な提供者が彼らの利益に反する活動に従事することを奨励する場合に、そうなる。
「不当な誘引」に対する懸念は、貧しい人々や弱い人々に臓器提供を強制することに言及し、臓器提供に対する金銭的補償が、補償のために臓器提供を行うより弱いと推定される貧しい人々を利用することを懸念する。「群衆化」批判は、金銭的補償が存在すると提供する気がなくなる利他的なドナーの気をそぐ、臓器提供を減らすかもしれないという事実に関するものである24。-26
最後に、「身体の商品化」批判は、人間の身体には計り知れない本質的価値があり、誰かが身体の一部を売ることはその人の尊厳を低下させると考え、個人の尊厳の低下を主張している。
LKDに対する報酬型補償の種類
LKDに対する報酬型補償は、文献上よく定義されていないことが多い。 報奨贈与」、「報奨補償」、「正当な報酬」、「謝礼的贈与」、「腎臓に対する完全な支払い」といった用語は不明瞭である。
ドナーへの補償の1つは、旅費やフォローアップケア、および/または損失賃金など、すべての費用の払い戻しです。 WHOの指導原則では、「収入の損失を含め、寄贈者が負担した妥当かつ検証可能な費用」の払い戻しを認めている17 。欧州人権と生物医学に関する条約も、金銭的利益の禁止は「金銭的利益または同等の利益を構成しない支払いを妨げない」27 と述べている。この種の支払いが合法であるにもかかわらず、多くの寄贈者がその利益を知らず、それを要求しない
別のタイプの補償で、議論の余地があるのが費用を超える直接的または間接的金銭インセンティブの提供である。 間接的なインセンティブは、健康保険や生命保険、ドナーの退職基金への拠出、所得税控除などの「現物報酬」の形をとることがあるので、現金がどうしても必要な人は腎臓を売る気にならないだろう。
また、インセンティブはすべての生体ドナーに適用されるか、世界規模の待機リストに提供するドナーのようにサブセットだけに適用できるだろう。 規制された報酬補償システムと一緒に利他的寄付を組み込んだハイブリッドシステム、またはすべての生体ドナーへの直接支払いは、「クラウディングアウト」を助長し、真の利他主義者を思いとどまらせる可能性があります。 こうした懸念にもかかわらず、世界医師会と欧州評議会28 は、ヒト組織・臓器の商業化と生体提供に対する補償を区別している。 さらに、Nuffield Council on Bioethics29は、生前提供者とその家族に報いるための利他的でない金銭的インセンティブを、利他的に焦点を当てた報酬と定義しており、不便、不快、時間に対する補償、医療費や逸失利益などの直接費用の払い戻しなどが含まれるとしている。
生体腎提供に対する金銭的補償は提供意欲を変えるか
生体腎提供に対する補償が不当な誘引やその他の倫理的ジレンマにつながるという懸念はもっともであるが、にもかかわらずドナーへの支払いに関する臨床試験からエビデンスに基づくデータが得られないのは、そうした試験が倫理的に容認されないからである。 この問題に関する専門家による報告の多くは、意見と地域住民への直接のインタビューに基づいている。 Venkataramaniら30 は、米国のある州でドナー関連費用の税額控除の影響を調査し、税制優遇措置が低所得者層の寄付意欲に不釣り合いな影響を与えるという証拠を見いださなかった。 また、税額控除も LKD 率の上昇には寄与していない。 Gordon ら 31 は、家族・友人や他人への寄付の動機を生み出す金銭的報酬の額について研究している。 その結果、70％の回答者の寄付意欲に変化はなく、LKDにおける金銭的補償の実質的な影響は少ないと結論づけている。 調査対象の一般市民の大多数は、生体ドナーへの金銭的補償は容認できると認識しているが、寄付をする自分自身への金銭的補償は容認できると考える回答者は少なかった。 つまり、これらの結果は、金銭的報酬は個人の寄付の意思決定にほとんど影響を与えず、金銭的報酬を支持する政策は生体寄付率の上昇に比較的影響を与えないことを示唆している。 しかし、調査シナリオに対する回答は、人々が生前贈与の報酬を受ける可能性に直面した場合に実際にどのように行動するかを反映していない可能性があることを考慮することが重要です。
腎臓提供を増やすための戦略
費用の払い戻しは、経済的利益と見なされないため、倫理的に受け入れられ一部の国では実施されています。 しかし、それは腎臓提供の有意な増加につながらないようである。 したがって、KTを増加させる可能性のある他の潜在的な戦略は、いくつかの可能な増分コストにもかかわらず、検討する必要がある。
多くのアプローチは、ドナーのプール増加につながる可能性がある：死亡ドナー登録の導入、国や地域の意識向上キャンペーン教育努力とペア交換プログラム、他の中の1つです。 さらに、匿名提供に関する制限の撤廃は、代替的な生体提供プログラムを可能にする方法となり得る。 このようなプログラムは、ドナーとレシピエントの品質と安全性を確保するために、国際基準の枠内で実施されるべきである。
結論
過去10年間、移植率は上昇しておらず、故人ドナー待ちリストは増え続けている。 現在、ポルトガルでは、ドナーが負担した費用の払い戻しは認められているものの、生体ドナーに対するインセンティブはない。 家族や親しい友人の利他的な動機とは別に、臓器移植が行われる社会的な世界の倫理的な輪郭を考えることが重要であり、LKDの倫理的な基本原則を保証するためにあらゆる努力がなされるべきである。
LKDに対する金銭的補償によって提供意欲が変わるという議論を裏付ける証拠は現在ほとんどなく、腎臓提供を増やすために上記の戦略を検討するべきである
利益相反
著者は、利益相反のないことを宣言する。