甲状腺結節の画像診断

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過去数十年にわたり、世界的に甲状腺がんの発生率は増加しており1、2012年の推定発生率は世界全体のがんの2.1％に達しています2。 この傾向は、死亡率（10万人あたり0.5人）に大きな変化がなく、小型の甲状腺乳頭癌の診断が不釣り合いに増加したことが主な原因です3。このため、多くの人が、高い発生率は不顕性疾患の発見4-7とおそらく環境要因によるものだと考えています8。

このような状況での不顕性疾患の診断は過剰診断と呼ばれ、無症状の患者や他の原因で死亡する患者において、低悪性度の甲状腺がんが発見されることと定義されています。 このように不顕性癌の発見が増えると、診断検査や手術に伴う心理的、身体的、経済的負担が大きくなるため、二次的に有害となる場合がある。9

この臨床状況において、放射線医は難しい課題に直面している。 放射線科医は、超音波所見に基づいて甲状腺結節の良性・悪性をどのように鑑別できるのだろうか。 その答えによって、細密針吸引術（FNA）、サーベイランス、あるいは何もしないことの推奨が決定される。 同様に、放射線科医は、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴画像法（MRI）、またはフルオロデオキシグルコース陽電子放出断層撮影（FDG-PET）などの核医学検査で確認される偶発的甲状腺結節（ITN）の問題に直面する。 放射線科医は、どのような場合にITN専用の甲状腺超音波検査を勧めるべきでしょうか？ いくつかの学際的な専門学会は、利用可能な証拠を評価し、放射線科医が上記の質問に答えるのに役立つガイドラインを提案している。

このレビューの目的は、学会ガイドラインを検討しながら、超音波検査で評価した甲状腺結節の管理に関する実践情報を一般放射線科医に提供することである。 また、このレビューでは、米国放射線学会（ACR）の甲状腺所見付帯委員会ホワイトペーパーに基づき、他の画像モダリティ（CT、MR、FDG-PET、US）で検出されたITNの管理に関するガイダンスも提供する予定です。

甲状腺の解剖学

舌下頸部の表層に位置する正常な甲状腺（図1）は、気管の前方で正中を横切る甲状腺実質の薄い帯である峡部によって、それらの下3分の1の中心で結合した左右葉で構成されている。 甲状腺は、前方で肩甲骨筋と胸鎖乳突筋に、後方で肩甲骨長筋に挟まれている。 10

甲状腺画像診断

超音波検査

超音波検査は、広く利用でき、安価で、電離放射線がないため、甲状腺結節を評価するのに最も適した画像診断方法である。 さらに、甲状腺は頸部の表層に位置するため、アクセスしやすく、正確な特徴を把握するために高周波の超音波検査に適している。 最後に、超音波検査での可視化は、超音波ガイド下FNAに特に有用である。 複数の研究が、触診ガイドFNAと比較して、USガイドFNAによる非診断および偽陰性細胞診結果の割合が低いことを報告している11,12

超音波検査では、正常甲状腺は、エコー形状が均一で、隣接筋組織と比較して高エコーであり、よく湾曲した構造物である。 成人では、各葉の長さは4～6cm、幅と厚さは2cmまでである。 10

甲状腺結節を評価する際には、位置とサイズ(3次元)を説明する必要がある。 甲状腺結節の完全評価には、組成、エコー源性、縁、方向、石灰化の存在と種類、血管性、および甲状腺外進展がある場合は、そのような超音波の特徴を含める必要がある。 複数の結節がある場合、それぞれの結節を説明し、管理決定は個々の結節の疑いに基づくべきで、時には複数のFNAを必要とする。16

良性と関連する特徴には、嚢胞性または海綿状の結節、および拡大した甲状腺における複数の結節（疑わしい特徴なし）がある。 悪性に関連する特徴には、低エコゲン性、固形組成、不規則な縁、幅よりも高い方向、および微小石灰化17があり、後者の3つは最も高い特異性を有する。

複数の学会が、超音波の特徴に基づいて、放射線医および臨床医の甲状腺結節の管理を支援するための合意声明を作成しているが、これは一般に認められた単一のガイドラインがないことを意味している。 これらの学会には、超音波診断医学会18、米国甲状腺学会（ATA）16、米国臨床内分泌医学会（AACE）19、米国総合がんネットワーク20、ACR21、韓国甲状腺放射線学会（KSThR）13が含まれる。 表2にこれらのグループの管理指針をまとめた。13,16,18-21

超音波検査における病変の特徴

組成は、嚢胞成分と固体成分の割合に基づく（図2）。 嚢胞性病変は固形成分を持たず，固形成分優位の病変は嚢胞成分≦50％，嚢胞性優位の病変は固形成分＜3464＞50％，固形病変は嚢胞成分を持たずとなる。 26

結節のエコー（低エコー、等エコー、高エコー）は甲状腺実質と比較して記述され、低エコーは悪性腫瘍と関連がある（図4）。16 著しく低エコーな結節は、隣接するストラップ筋よりもエコーが低く、悪性腫瘍のリスクが高いことが示されている（図4D）13

結節縁は、滑らか、不整（小葉状、浸潤／斑状）、不定形がある（図5）。 結節の縁が滑らかなもの、あるいは不規則なものは、結節と非浸潤実質の境界が明瞭に描出される。 不定形結節は境界がはっきりせず、非特異的である。 不規則な縁取り(例えば、小葉状、浸潤性/斑状)は、悪性腫瘍と関連している。13,16,21

方向は、平行(前後径が横または縦径以下)と非平行/背広(前後径が横または縦径より大)と定義されている(図6)。 13,16,26,27

微小石灰化とは、1mm以下のエコー領域で、音響陰影を認めないものである(図7)。 マクロ石灰化(1mm以上)は一般にあまり心配ないが、軟組織成分が突出した不連続な縁の石灰化は、悪性腫瘍の可能性がある。

血管の存在（結節内または末梢）は悪性腫瘍を示唆することがあるが、その信頼性に関するデータはまちまちである13,16。

Interval growth

Interval growthは、直径の20％増加（少なくとも2次元で2mmの最小増加）と相関する、総体積の最小50％の増加として定義される29。未分化癌やリンパ腫などの高悪性度腫瘍で結節の急速な増加が見られることがあるが、これらはまれで、通常、攻撃的な超音波検査特徴を示す。 複数の研究が、良性および悪性病変の両方がゆっくりと成長するか、安定したままであるため、間隔の成長は悪性の信頼できる指標ではないことを示している30-33。その結果、ATAは、最初のFNAまたは不確定または良性細胞診後の再FNAの決定を、サイズの増加ではなく、超音波の特徴に基づくことを推奨している16。

甲状腺外画像

複数の学会が、甲状腺結節がわかっているか疑われている甲状腺超音波検査を受けるすべての患者において、頸部リンパ節評価を行うことを推奨している16,21。 甲状腺悪性腫瘍の80％を占める甲状腺乳頭癌は、甲状腺髄様癌と同様にリンパ系を介して転移する。34 評価すべきリンパ節には、外側（レベルII、III、IV、V）および中央（レベルVI）区画の頸部鎖骨リンパ節がある。 甲状腺結節と同様に、超音波検査の特徴と形態は、悪性腫瘍のリスクを決定する上で最も重要である。 疑わしい超音波画像上の特徴としては、丸い形、脂肪丘の消失、石灰化、嚢胞性変化、エコー源性の増加、血管の増加などがある。19,34 これらの超音波画像上の特徴は、非特異的であるサイズよりも管理上重要なものである。 しかし、短軸で>1cm、または頸胸リンパ節(レベルII)では>1.5cmの結節によって、放射線科医の疑いが高まることがある。34

超音波エラストグラフィー

超音波エラストグラフィーでは、弾性に基づき甲状腺結節を区別しており、ひずみとせん断波エラストグラフィーという二つの形式がある(35,36)。 多くの研究がエラストグラフィーの使用を支持している37-43。しかし、限界があり16、広く利用できるものではない。 AACE、ATA、およびKSThRは、グレースケール超音波検査の代わりとしてではなく、補助的な検査としてエラストグラフィーを使用することを推奨している13、16、19

CT and MRI of thyroid nodules

断面画像は甲状腺とその隣接構造との関連をよく描写している。 非造影CTでは、正常甲状腺はその高いヨウ素含量により、頸部の軟部組織に対して均質に過減衰する。 造影剤投与後、甲状腺はその豊富な血液供給により、均質かつ積極的に増強される。 MRIでは、甲状腺は非造影画像でT1高輝度、T2等輝度から低輝度、ガドリニウム後画像で均質に増強する（図8）

注意すべきは、ヨード造影剤がI-123またはI-131などのヨード含有核種の取り込みを妨害することがあることだ。 したがって、画像診断や放射性核種焼灼術を計画する際には、造影CTを行うタイミングを考慮する必要がある。 しかし、ヨウ素は4-8週間で体内から消失するため、この期間を過ぎても核画像診断や治療を安全かつ順調に行うことができる。 CT造影とは異なり、MRI造影(ガドリニウム)はヨウ素の取り込みを妨げない47

コンピュータ断層撮影およびMRIは、空間分解能が低く、不整脈や微小石灰化などの特徴を検出できないため、甲状腺結節の評価に適した検査ではない。 しかし、頸部や上部縦隔を含む検査(例えば頸部や胸部CT)の頻度や、これらの検査でのITN(胸部CT48で最大25%、頸部のCTやMRIで16～18%)の頻度から、放射線医は横断的画像で確認した甲状腺結節の報告を熟知している必要がある。 甲状腺外進展やリンパ節腫脹を除けば、放射線科医が良性と悪性の甲状腺結節を区別できるような信頼できる特徴はない51

当然ながら、ITNに関する報告は非常に多様である52-54。 幸い、2012年にHoangらによって提案され55、他の文献49,56によって支持され、ACR Incidental Thyroid Findings Committee White Paper51で正式に発表された3層システムは、CT、MRI、FDG-PETなどの核画像で確認されたITNの管理に対する放射線科医の体系的アプローチを提供している。 甲状腺超音波検査による更なる評価は、以下のようにITNの3つのカテゴリーに対して推奨されている：51,55

  1. Nodule with high risk characteristics such as lymphadenopathy, local invasion, or FDG avidity
  2. Nodules ≥1 cm in patients <35 years of age and
  3. Nodules ≥1.cm in age, or FDG avidity Nodeule ≥1 cm of 35 years of age.5cm >35歳の患者

頸部の超音波検査で頸動脈、唾液腺、頸部リンパ節、その他の頸部腫瘤の評価で、ITNも検出することができます。 ITNの超音波的特徴は、専用の甲状腺超音波検査における所見と同様に記述する必要がある。 51

報告プロセスにおける追加的な考慮事項としては、治療のリスクを高める、あるいは甲状腺がんの可能性よりも患者の罹患率と死亡率を高めるような併存疾患の存在や限られた余命があることである。 ACRは、これらの患者がさらなる評価を受けないことを推奨している。51

核医学イメージング

正常甲状腺は、均一な放射性トレーサーの取り込みを示す。 甲状腺シンチグラフィは、血清甲状腺刺激ホルモン値が低い患者の甲状腺結節を評価する役割を担っている。 I-123による甲状腺シンチグラフィーは、周囲の甲状腺よりも大きな放射性トレーサー取り込みを持つ「ホット」または機能亢進結節を同定することができる。 「ホット “結節が悪性であることはまれであり、細胞学的分析を行う必要はない。 放射性トレーサー摂取量が周囲の甲状腺のそれと同じである「温かい」または機能低下結節、あるいは放射性トレーサー摂取量が周囲の甲状腺のそれよりも少ない「冷たい」または機能低下結節は、さらなる評価を必要とする57

ヨウ素-131は治療薬および画像放射性核種として有用である。 診断では、I-131は転移性疾患の評価のための全身スキャンや、放射性ヨウ素治療後のフォローアップに有用である。 悪性腫瘍に対する甲状腺摘出術後の高線量は3つの目的を果たす。 34

FDGによる陽電子放出断層撮影は、腫瘍および非腫瘍の環境で一般的に実施されている。 正常な甲状腺には、隣接する筋組織に類似した、びまん性の均一な低レベルのFDGの取り込みがある。 このリスクの増加により、ACRとAACEは、超音波の特徴に関係なく、専用の甲状腺超音波検査とFNAを推奨している19,51が、ATAは、すべてのFDG陽性甲状腺結節の超音波検査と臨床評価と結節>1cmのFNAを推奨している16。 良性と悪性を決定的に区別する標準的な取り込み値の閾値はない59

前述のように、低レベルのFDG活性は正常である。 58 これは通常、橋本病またはその他の甲状腺炎のような良性の炎症性疾患を反映している。 これらの症例では甲状腺結節はほとんど見られないが、ATAはびまん性取り込みを超音波検査で特徴付けることを推奨している。16

結論

1975年から2014年にかけて、死亡率に大きな変化なく甲状腺がんの発生率が上昇したが、それはおそらく低悪性甲状腺乳頭がんが早期に検出されたためと思われる。 放射線科医は断層画像でITNを最初に発見する臨床医であることが多く，超音波検査で結節をさらに特徴づける役割を担っているため，放射線科医は甲状腺結節画像に関して現在のデータと推奨事項を知っておくことが不可欠である。 このレビューで述べたように、我々の推奨は以下の通りである：

超音波検査は、低コスト、広く利用可能、電離放射線の欠如、結節の特徴を正確に描写する能力、および超音波ガイド下FNAの使いやすさから、甲状腺結節の特徴付けにおいて選択すべき画像診断法である。

甲状腺専用の超音波検査は、頸部リンパ節の完全な調査を含むべきである。

甲状腺結節はその位置、サイズ、組成、エコー源性、縁、方向、石灰化、および血管性により特徴づけられる。 良性の特徴としては、主に嚢胞性の組成と、複数の結節を伴う甲状腺の腫大が挙げられる。 不規則な縁、幅より高さのある方向、および微小石灰化は、悪性腫瘍と関連している。

リスク層別化は、その後、放射線科医がサーベイランスまたはFNAを推奨する際の指針となる。 地域の紹介者との協力は、管理勧告の標準化に役立つかもしれない。

我々は、ACR Incidental Thyroid Findings Committeeホワイトペーパー（表3）に記載されているように、ITNを管理する3層アプローチを推奨する51

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