はじめに
座りがちなライフスタイルとエネルギー密度の高い食事によって引き起こされる肥満の世界的流行は、人類の歴史において前例のない事態に貢献しました：初めて肥満者の数が栄養不良の人数を上回ったのです1。 肥満は先進国において公衆衛生上の懸念となっており、世界には15億人以上の肥満者がいると推定されています2。これは、米国における医療関連支出全体の約5％に相当し3、平均寿命の大幅な短縮につながるものです4。
肥満手術は最も効果的な治療法であり、より顕著で持続的な体重減少を可能にするものである5。
しかし、最大18%の患者が肥満度(BMI)
35kg/m2を達成できず、肥満手術を受けた患者の10-30%で体重減少の失敗が報告されている17
ルーエンY胃バイパス(RYGB)は病的肥満に対して最初に承認された外科的選択の一つであった。 1991年に米国国立衛生研究所(NIH)は、RYGBは肥満関連の併存疾患を持つBMI 35以上の患者と併存疾患を持たないBMI 40以上の患者に適応されると決定した18
1994年の開始以来、完全腹腔鏡下RYGBは、技術的には難しいが、病的肥満に対する選択手術となってきた18腹腔鏡技術は、合併症の減少およびQOLの改善と関連がある18。
Sleeve gastrectomy (SG) は、もともと十二指腸スイッチ術の制限的要素として行われたものですが19、最近、病的肥満の外科的治療の有効な選択肢として認識されるようになりました20。 21 腹腔鏡アプローチで行われ、大弯に沿った垂直方向の胃切除により、狭い管状の胃を形成します。
胃食道逆流症（GERD）の発症は、SGの最も頻繁に起こる合併症の1つで、患者の最大26％が術後に新たな症状を経験し25、最大30％がGERDまたは胃管の拡張による体重増加のために再手術を必要としている26,27
肥満手術における成果の評価は最も重要だが、それは簡単なことではない。 そこには(死亡を含む)いくつかの異なるリスクが存在し、達成すべき成果も異なる：健康関連の生活の質(QoL)、体重減少、関連疾患の解消などである。 28-31
また、手術の技術的な性質上、術式（パウチサイズ、吻合部の直径、四肢の長さなど）の小さな違いや、異なる外科医や異なる施設で使用されている異なる術式（RYGB、胃バンド、SG、その他）が、結果の分析やデータの比較をより困難にしています。 32 発表された研究の多くは、前向き無作為化試験ではなく、レトロスペクティブコホートまたはケースシリーズであり、異なる術式間のQoLの違いを真に代表するものではない可能性がある。 そのため、世界中で毎年35万件以上の手術が行われているにもかかわらず、それぞれの患者にとってどの手術が最適なのかについてのコンセンサスはまだ得られていない。33
肥満はQoLの低下と関連しており、一般に、肥満手術後にQoLは向上する。34 QoLに対するそれぞれの手術の効果の違いはまだ完全に理解されていないが、RYGBは患者中心の結果指標が良く、QoLの改善が最も大きいようだ。26、32,35
SGの数は増加しており、臨床結果は少なくとも短期的にはRYGBと同等と思われるため、これらの手術のどちらがQoLと患者満足度に大きな改善をもたらすかを理解することは重要である。
材料と方法
我々は、RYGBとSG後の病的肥満患者のQOLの比較を主目的として、文献の系統的レビューを実施した。 二次的な焦点は、体重減少および消化器系の満足度の測定値の比較に関連したものであった。 2014年7月にPubmedで以下の用語で系統的な文献検索を行った：and . MeSHシソーラスが最新でなく，後年にいくつかの関連論文が発表されているため，一般言語検索を選択した。 検索対象はヒトに限定し，日付の制限や研究の種類，参加者，介入などの制限は設けなかった。 英語、スペイン語、フランス語、ポルトガル語の論文のみを選択した。
段階的なアプローチで関連論文を選択した。 検索の結果、2482件のタイトルが検索され、関連性をスキャンし、そのうち191件が抄録審査用に選択された。 抄録をレビューし、全文解析のために88の論文が選択された（図1）。 論文の選択と審査は、関連性と論文の全文に検索可能な（数値）データがあるかどうかに基づいて、筆頭著者が非盲検で実施された。 有効なQoL質問票を用いて各介入後のQoLを評価した論文のみが選択された。 QoLに言及しながらも何の指標も用いていない論文や、他の種類の手術におけるQoLを評価した論文は除外した。 データは論文から表で抽出した（表1、表2）。 データが検索可能な論文は22報のみであり、解析に用いた。 論文のうち1報は食物耐性質問票、3報はM-A-II、3報はBAROS、3報はGIQLI、13報はSF-36を用いた。
プリズマフロー図。 全文修正のために選択された88の論文から、検索可能な客観的データがあったのは22のみで、これらは要約表で使用された。 両手技を直接比較した研究は5件のみで、そのうち2件は無作為化比較試験であった。
SGとRYGBの結果を直接比較した研究。
| 論文 | PROツール | %EWL±SD | 術前QoL | 術後QoL | N | フォロー・アップアップ | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SG | RYGB | SG | RYGB | SG | ||||||
| RCTs | ||||||||||
| Zhang 201464 | M-…a ii | 63.2±24.5 | 76.2±21.7 | 0.38 | 0.42 | 1.33±0.80 | 1.58±0.71 | 0.17 | 64 | 5y |
| Peterli 201347 | GIQLI | 63.0.3 | 72.8 | 99.0±20.5 | 98.8±17.4 | 127 | 128 | NS | 217 | 1y |
| ケースコントロール | ||||||||||
| Freeman 201444 | FTQ | 76.6 | 76.5 | 24.5a | 24.5a | 24 | 22 | NS | 101 | 26m／34m |
| Overs 201248 | GIQLI | 76.3±43.3 | 76.5±27.6 | 96.0a | 120.5 | 113.0 | NS | 98 | 3y | |
| ケースシリーズ | ||||||||||
| Mohos 201126 | M-.A II | 70±25 | 88±21 | n/r | n/r | 1.70 | 2.09 | 0.13 | 94 | 3y |
RCT – randomized control trial（無作為比較試験）。 EWL – 過剰体重減少の割合。 FTQ – food tolerance questionnaire.
非外科的対照群（縦断解析ではない）.
n/r – not reported; NS – non significant.
SG or RYGBのいずれかでPROを報告した研究のサマリー。
| 論文 | PROツール | %EWL | 術前QoL | 術後QoL | p | 追跡調査 | PROツール | %EWLup m（月） y（年） |
試験の種類 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gastric sleeve | |||||||||||||||
| Palikhe 201457c | SF-36 | 。2±17.6 | 46.4 | 56.2 | 14 | 6m | Cohort | ||||||||
| Fezzi 201158 | SF-36 | 57.18 | 37.7 | 53.0.37 | 77 | 1y | Cohort | ||||||||
| Gastric bypass | |||||||||||||||
| Halperin 201456c | SF-36 | 85.1±16.1.4 | 61.3±19.7 | 66.2±25.7 | ns | 19 | 1y | RCT | |||||||
| Mohos 201482 | M-A II | 91±18.9 | n/r | 2.0 | 2.0 | 1.0 | 1.0 | n/a | 44 | 39m | RCT | ||||
| Lee 201279 | GIQLI | 60.1±20.4 | 100.6±19.1 | GIQLI | 116.6±11.2 | 71 | 5y | Cohort | |||||||
| Julia 201350 | SF-36 | n/r | 38.9±9.3 | 52.6±7.9 | 71 | 12m | Cohort | ||||||||
| Pristed 201345 | SF-36 | n/r | 37.0 | 3.0 | n/r5±10.47 | 51.2±9.7 | 87 | 12m | Cohort | ||||||
| Karlsen 201359 | SF-36 | n/r | 34 | 50.0.8 | 80 | 12m | Cohort | ||||||||
| Kolotkin20125 | SF-36 | 56.4±21.4 | 32.5 | 43.8 | 6y | Cohort | |||||||||
| Sarwer 201070 | SF-36 | n/r | 48.0 | 323>6y7±1.6 | 76.4±1.7 | 147 | 9m | Cohort | |||||||
| Adams 201083 | SF-36 | n/r | 36.05 | 45.0 SF-37 | n/r >36.044 | 420 | 2y | Cohort | |||||||
| De Zwaan 200254 | SF-36 | n/r | 30.6±8.9a | 46.6±10.9a | 78 | 13y | Case-control | ||||||||
| Aftab 201466 | SF-.36b | 59±23 | 34a | 65 | 184 | 5y | ケースコントロール | ||||||||
| Laurino Neto 201351 | SF- （注）1．36b | n/r | 54a | 72 | 50 | 7y | ケースコントロール | ||||||||
| Himpens 201284 | バロス ＜9145> | 56.2±29 | n/r | 2.03±1.96 | n/a | 77 | 9y | ケースシリーズ | |||||||
| Campos 201135 | BAROS | 64 | n/r | 5.0±1.7 | n/a | 92 | 1y | ケースシリーズ | |||||||
| Al Harakeh 201152 | BAROS | 75.3 | n/r | 7.0 | n/r29 | n/a | 315 | 18m | Case series | ||||||
RCT – randomized control trial（無作為比較試験）。 EWL – 過剰体重減少率。
非手術対照群（縦断解析ではない）。
n/r – 報告なし；n/a – 該当なし。 SF-36 – physical component score (SF36 score in italic is raw data; all other values are normalized).
SF-36の一般健康質問。
T2DM患者のみ。
使用した結果QoLの評価に多くの有効な一般質問票が使用されることがあります。 最も頻繁に使用される質問票はShort Form-36（SF-36）である36。しかし、これらの質問票はしばしば網羅的で、面接者を必要とし、疾患特異的ではないため、肥満患者のフォローアップには有効ではない37。疾患特異的Morehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire II38 (MA-II, 単独またはBAROSに統合）は1ページのシンプルで有効、信頼でき適切で再現性のある方法で肥満術前後の患者のQoLを評価することができる。 9991>
Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) は、消化器症状やQoLの一般的、特異的側面に関する情報を提供できる質問票である。 9991> BAROS
The Bariatric Analysis and Reporting Outcome Systemは1998年に提案された。39体重減少、合併症の改善、Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaireを用いたQoLの変化について分析されている。 これら3つの領域はそれぞれ3点まで、再手術と合併症は減点される。 従って、0〜9点の尺度が構築された。 転帰は≦1点-失敗2,3点、fair4,5点、good6,7点、very good8,9点、excellentと訳された。 このシステムは、肥満手術のQoL指標として最も広く用いられており、施設間や異なる手術手技間の結果を直接比較することが可能である。 その後、Moorehead-Ardelt Quality of Life Questionnaire II38が組み込まれ、最近では糖尿病の新しい基準を含み、改善の概念を明確にした最新のBAROS IIが発表されている37
その簡便さから、BAROSはより長く、より一般的なSF-36より患者のコンプライアンスと関連している40
しかし、多くの報告がBAROSスコアの集約結果のみを、単一の術後評価で発表するだけにとどまっている．
M-A Quality of Life Questionnaire II
M-A Quality of Life Questionnaire IIは、QOLを評価するツールとして検証されている。 この質問票は、一般的な自尊心、身体的活動、社会的接触、仕事の満足度、性欲、食行動の分野における患者さんのQOLを測定する6項目で構成されている。 患者さんの主観に基づき、加点・減点が行われます。 各項目はリッカート尺度による10点満点で回答され、-0.5から+0.5までの範囲で変動します。 シンプルで使い勝手がよく、1分以内に記入できる。 9991>
MA-IIは、女性90名、男性20名、平均BMI50kg/m2のRYGB患者を対象とした研究38により検証された。 Cronbachの係数は0.84で、内部一貫性と測定器の信頼性が示された。 また，SF-36健康調査の8尺度中7尺度と有意に相関した（p
01）． 41SF36
SF-36は一般的な健康状態質問票であり、様々な病状における自己申告の身体的・精神的健康状態を評価するために開発された。 肥満が特にSF-36の得点の低さと相関している。肥満手術のいくつかの臨床試験では、手術後、SF-36の得点に改善が見られると結論付けられており、したがって、これはこの構成を捉えるための感度の高い手段である40
肥満と関連して手術前の値が低いにもかかわらず、長期追跡中の肥満手術患者は通常の米国40およびスペイン人口と同様にSF-36の得点を持っているようである42。 全体として、SF-36は最も頻繁に報告されている患者報告アウトカム（PRO）指標である36
GIQLI
他の質問票と比較すると、GIQLIは一般的側面（身体的状態、社会関係、感情の状態）と上部および下部消化管の特定の側面に関する患者のQOLについての情報を提供している。 また、自己完結型でわかりやすく、入力に時間を要しない質問紙であることも特徴です。 肥満患者のQOLの変化を評価することができ（この種の手術によって腸管に生じる変化のため）、この患者群で検証されている43
他の質問票もいくつか開発されている。 しかし、それらはほとんど使用されておらず、SGとRYGBの直接的な比較もないため、この分析には含めないことにした。
結果
「生活の質」という表現は、ほとんどの人が直感的に理解しているが、まだ包括的な定義はない45。 これらの測定は、その人の経験、信念、期待、認識によって影響を受ける。一般的な測定器は、幅広い健康状態、状態、疾患を測定し、疾患状態間の比較を可能にする。 疾患特異的な測定器は、研究中の疾患に最も関連する領域に焦点を当て、介入による変化を検出する感度が高いかもしれない46
レビュー用に選択した88の論文のうち、RYGBとSGを比較した論文はわずか5つであり（表1）、検索可能なデータがあり徹底的に分析できたのはさらに17だけであった（表2）。 報告は非常に異質であり，研究間でPROを直接比較することはできなかった。 母集団が異なるだけでなく、使用された機器も多種多様であった。 また、同じ測定器を使用していても、結果の報告が統一されていない。 いくつかの研究では、集計結果のみを示し、他の研究では、結果を全く示さず（QoLが改善されたと述べるのみ）、いくつかの研究では、有意な凡例がないグラフを示しました。 さらに、患者の転帰を完全に報告している研究でも、どのタイプの手術がどのように行われたかという情報がないものもあった。 9991>
最近発表されたRCT47では，1年間のQoLはSGとRYGBの両方で有意に改善し（ベースラインからp
.001），健常者よりもさらに高かったと結論付けている（GIQLI 127 & 128 vs 121; p.01）。 術後1年目の終わりには、体重減少、併存疾患の解消、GIQLIスコアのいずれにおいても、SGとRYGBの間に有意差はなかった。 BMIをマッチさせた分析において、Mohosら26は、どちらのタイプの手術でも体重減少とQoLに有意な改善が見られるが、RYGBの方が結果は良いようだと結論付けた（ただし、SGの方がフォローアップ期間が長く、QoLのベースライン分析がないためである）。 また，両群とも健常者と同様のSF-36総得点を達成している。
また，食物耐性の低下がGIQLIの低下と関連し，全体的なQoLに影響を与えることが報告されている48。 SGとRYGBの直接比較（ただしSGの方が追跡期間が短い）では、SGを支持するGIQLIスコアに有意差はない（120.5 vs 113.0）48
SGとRYGBの臨床結果を比較したYangらによる2013年のメタ解析49では、8つの論文のみを分析でき、うち6つはRCTであった。 このメタアナリシスでは，RYGBはSGよりも体重減少率が高いが，患者報告アウトカムの情報はない。
QoLの身体領域の改善は，RYGB後3ヶ月と早くから報告されている50。
ブラジルでの研究では，RYGB後，短期効果（1年）はQoLと体重減少の両面で，7年のフォローアップで達成した効果よりも強く，これらの期間中にBMIが6kg/m2増加したと結論付けている51
Al Harakeh52が分析したRYGB患者の大規模コホートは，ほぼすべての時点（3週間から5年）でBAROSスコアに著しい改善を報告した。 結果は18ヶ月でより良好であり、女性とベースラインBMIが低い患者でわずかに陽性であった。 9991>
ニュージーランドの小規模研究では、SGとRYGBの両方から6ヵ月後、SF-36コンポーネントサマリースコアは平均的な人口と同等であると結論付けている53。 Pristedら45は、RYGB患者87人のコホートにおける術後12ヵ月のQoLが国の標準と変わらなかったと報告している。 de Zwaanら54による13年間の長期追跡調査でも同じ結論が出ている：術前群に比べ、RYGBを受けた患者の値は、人口の基準に近い。 Kolotkinら55は、RYGB後6年の時点で、SF-36の身体的要素スコアに1.17SDの改善を報告している。 この効果は術後2年目に最も大きく、6年目にはわずかに減少した。
2型糖尿病患者におけるHalperinらの最近の報告では、胃バイパス後に心代謝危険因子と体重の改善が最適なライフスタイル介入よりも優れていたにもかかわらず、12ヶ月のSF-36スコアはグループ間で差がなかったと結論付けている。 しかし、より疾患特異的なIWQOLでは、胃ろう造設後に肥満関連のQoLが有意に改善（81.7-46.5；p0.001）した。
SG後、ほとんどの患者や使用するスケールでQoLが改善される。 主に肥満を伴うT2DMの治療を受けた患者群では、術後6ヶ月の時点でSF-36はすべての領域57で改善した。 SOS研究の長期フォローアップでは、肥満手術の10年後に、多くの患者が体重を戻し始めたと結論づけている。 しかし、QoLの長期的なプラス効果には10％程度の体重減少で十分であった5
考察
経験的データでは、病的な肥満の被験者は、日常生活の多くの領域（対人関係を含む）に悪影響を及ぼすため、心理的不快感の症状など、正常体重の被験者よりQoLが悪くなるかもしれないとされている61。しかし、肥満がQoLに及ぼす大きな影響は、肉体的側面で報告されている42。 肥満者は、不健康、身体的または精神的問題による不健康な日の増加、1ヶ月あたりの不健康な日の総量の増加を報告する傾向があった40。 肥満はQoLの低下と関連しているが40、いくつかの研究ではBMIの高さとQoLの低下には線形関係がないと報告している62
肥満手術を受ける病的肥満患者はQoLスコアが低いようであり63、肥満手術はQoLを改善させる40。 長期的な体重減少や併存疾患の解消に関する臨床効果はRYGBに軍配が上がるようだ。49,64
その重要性にもかかわらず、体重減少だけが肥満手術の成功の指標ではない。 生活の質パラメーターと患者の満足度は、重要な指標としてますます認識されてきている。 肥満手術後の患者満足度に関する最初の報告は1983年にさかのぼり、ここでHall65は満足度が健康の改善、より良い自己イメージ、より大きな社会活動と関連していると結論付けている。 また、満足度は体重の減少に伴って増加し、非現実的な期待に伴って減少した。
改善された結果は、3ヶ月という早い段階で報告されており50、RYGB患者の中長期フォローアップではすべての領域でSF-36スコアが改善した。42,55,66-68
残念ながら、QoLの評価するほとんどの研究は患者のグローバル満足度のみを提示し、ベースラインと術後スコアを比較している研究はほとんど存在しない。 さらに，2013年の肥満手術におけるPROのシステマティックレビューでは，68の異なるPRO指標が特定されており，直接比較することができない36
一部の著者5が，適度な体重減少がQOLに大きな影響を与えると結論付けている． RYGBの方が体重減少が大きいにもかかわらず，ある研究では，ガストリックバンドとRYGBのQoLは同じであると結論付けている69
高い追跡率を持つ長期(5年)の研究66では，体重減少とQoLの改善は共に持続すると結論付けている． しかし、ほとんどの研究は短期の評価を報告しているか、追跡率が低い。
QoL質問票の身体的側面において、より大きな効果サイズが報告されている。これは、身体の痛みの減少、スタミナと身体活動の増加、息切れと足の問題の改善によって説明されるかもしれない59。
QoLの改善は体重減少および併存疾患の改善に関連すると結論付けている報告もある。 73
QoLと体重減少の関係は、線形ではないと思われるため、解釈は難しい42,74。 D’Hondt、75は、SGの6年後に、EWLが＜4189＞50％の患者でSF-36の身体的構成要素がより高かったと報告している。 2型糖尿病患者におけるRYGBと集中的なライフスタイル介入56を比較した最近の無作為化対照試験では、両群において、体重別のQOLの改善（IWQOLで測定）は体重減少に比例すると結論づけている
一方、QoL測定は体重減少ではなく、患者の期待の充足に相関する可能性がある45 病的肥満が残っている患者においても、RYGBはQoLにプラスの効果があると報告されている66, 68 TestaとSimonsonによると、同じ健康状態を持つ2人の個人が、期待と期待に対処する能力の違いから、異なる健康関連QoLを報告することがある。46
特に肥満手術患者においては、期待が高く非現実的であることが多く、それが報告するQoLに影響を与えるかもしれない45。 59
Klingemann74 はQoLに関連するのは減量量ではなく、達成したBMIであると報告し、Sarwer70は身体イメージとQoLが直接相関していることを示唆している。
Al Harakeh52は、BAROSスコアは女性および低BMIの患者でより高いと結論付けており、参加者の分布が異なる研究間の比較に疑問を呈している。 また，Sarwerら70，Leivaら76の報告でも，高学歴の患者ほどQoLの改善が大きいと結論付けている。
さらに，Fezzi58では，外科的合併症は身体的領域のQoL指標の改善と関連しないが，心理的領域で有意に改善した患者の割合は少ないと結論付けている。 精神疾患やうつ病の患者は集団標準と同等のQoLを得ることができないため，感情や心理的領域も全体の結果に影響を与えることが確認された。
GIQLIスコアは胃腸症状の測定に最も感度が高い。 平均スコアはRYGB後に改善したが、79一部の患者は主に嘔吐、遅い食事、腹部不快感に関連する新たな症状を発症した。
食物耐性と食事の質もQoLの認知向上に関連するかもしれない。 良好な食物耐性の定義は、困難なく、最小限の逆流/嘔吐で様々な食物を摂取できることであると提案されており80、手術の種類および経過時間によって異なるようである。SGおよびRYGBは、全体的な食物耐性および食事に対する満足度の増加という点でベースラインの集団と同等の結果を示した44。 また、食事の質の向上は「より健康的な」食事の選択と関連しており、体重減少の増加との関連を説明するのに役立つかもしれない。
そこで、QoLの向上が体重減少と関連しているか、どの要因が患者の認識の向上と関連しているのかという疑問が残る。 また、それぞれの手術の種類に関連したQoLにおける特定の側面があるかどうかは不明である。
結論
肥満手術後のPRO測定の報告には大きな異質性があるが、データは両方の種類の手術後に有意な改善があることで一致している。 改善は術後数カ月で始まり、10年まで続く。 肥満の患者はQoLの値が低いが、一般に術後1年では一般集団と区別がつかない。 RYGBとSGのQoLを比較した少数の研究では、有意差は検出できなかった。
SGまたはRYGB後のQoLに有意差があるかどうかを理解するには、より大規模でデザイン性に優れた試験が必要である。 コンピュータ支援による動的ツールの開発は，肥満関連QoLの評価においてより大きな差別化を達成するのに役立つかもしれない＜9991＞。