“How do you cover the donor site?”- ドナー部位をどのように覆うのですか？ これは、当院で行っているパンチグラフト術の話をすると、必ず出てくる質問です。 なぜなら、別の傷を治すために、新たに生じた傷のケアを最適化しなければならないからです。 この記事を書こうと思ったのは、ドナー部位に使用するドレッシングの最近のレビューを読んだときでした。 しかし、下肢の創傷を主に治療している当院では、パンチグラフト（投稿参照）を使用しています。 「慢性創傷を覆う移植片の種類：どれを選ぶべきか」参照）。 移植片はパンチ、メスの刃、キュレットで得られます。
3例の出血は、真皮乳頭に達するので点状になります（投稿を参照。 “表皮移植と真皮パンチグラフトの違い”）。 真皮-表皮接合部には複数の自由神経終末が存在し、薄い皮膚移植を得た後に露出したり損傷したりするため、ドナー部位の痛みを説明することができるのです。
薄い分割厚さ皮膚移植を得るための技術はさまざまですが、ドナー部位の管理に関する推奨事項は、すべての技術に有効です
コンセンサスはなく、創傷クリニックによってドナー部位のケアのプロトコルは異なる場合があるので、まず研究結果を見ましょう。 後ほど、私たちの創傷クリニックで行っていることをお話しします。
興味深い質問に答えるために作成されたレビュー1 に戻りましょう。 35の論文（臨床試験からケースシリーズまで）がレビューに含まれた。 すべての研究が痛みスケールを使用していたが、スケールの種類と測定のタイミングは非常に多様であった。 この種の研究で不可欠な、使用した鎮痛剤の詳細については、どの研究でも言及されていない。 また、完全治癒の定義も研究によって異なっていた。 レビューの目的である質問に戻り、比較する際の研究の限界を考慮すると、どのドレッシングも優越性を示してはいない。 しかし、このレビューから興味深い結論が導き出される：
- 創床に湿潤環境を維持するように設計されたドレッシング材の使用とドライヒーリングを比較したほとんどの論文では、2番目のグループの方がより良い痛みのコントロールと早い治癒を認めている。
- 処置後最初の数日間は、ドレッシングは高い痛みの軽減が得られるが、その吸収力とその結果として上皮化が完全に終わるまで必要となるドレス交換頻度のことも考慮しなければならない。 例えば、ポリウレタンフィルムとアルギン酸塩を比較した臨床試験2において、ポリウレタンフィルムは初期鎮痛効果が高いものの、止血効果や少ないドレッシング交換による滲出液管理からアルギン酸塩が興味深い選択肢であることが強調されている（上皮化までの日数に有意差はない（ポリウレタンフィルム群 21.9 日、アルギン酸塩群 18.8 日）が、このような結果になった。
- 二次ドレッシングも創の微小環境を調整するのに重要であり、通常研究では詳しく述べられていません。
- 治癒過程の進展に伴い、創と患者のニーズに応じて、常に快適さを優先しながらドレッシングの種類を変えていくことは興味深いでしょう。
ドナー部位では「迅速な上皮化と疼痛コントロール」が目標とされます。 私たちの経験に焦点を当てる前に、最近発表された非常に興味深い戦略についてコメントします。それは、層状グラフトの残りを非常に小さな断片に切り分け（創は不規則で、通常グラフトの余剰組織があります）、アルギン酸カルシウムドレッシングで覆う前にドナー部位の全面に均一に広げます3。 著者らは、96人の患者を含む臨床試験を発表し、ドナー部位の大きさに関係なく、完全な上皮化までの日数が平均4日短縮された（治療群9.1日、対照群13.1日）ことを確認した。 上皮化における利点は、創床に放出されたケラチノサイト、成長因子、その他のサイトカインと関連していると思われる。 実際、創床への適切な移植片の取り込みが達成されていないにもかかわらず、治癒が促進されることが観察されているパンチグラフトも、このような挙動を示すのかもしれない。 間違いなく、この著者たちの優れた提案は、組織を無駄にしない非常に効率的な方法です！
そして今、私たちの創傷クリニックへようこそ！
私たちの創傷クリニックへようこそ。 これが手術台で、移植片を採取し（この場合はメスで）、ドナー部位を覆うために必要な材料が置かれています。 一次ドレッシングとしてアルギン酸カルシウムドレッシング（通常数回に分けて貼ります）、二次ドレッシングとして粘着剤付きのガーゼを使用します。
ときどき、最初のドレッシング交換時に、ドナー部位に痒みが出ることがありますが、これはできるだけ間隔をあけて行うようにしています。 アルジネートドレッシングを慎重に剥がすと、ドナー部位に限局した明るい紅斑と水腫を見つけることがあります（もし貼り付いていたら、湿らせて外傷性剥離を行います）。 この反応が早期に起こり、創床が滲出性でまだアルギン酸の被覆が必要な場合は、ドレッシング交換のたびにコルチコステロイド溶液を浸したガーゼを創床に貼り、数分放置します。 傷の大部分が最終的なかさぶたの段階になったら、患者は中程度の効力のコルチコイドクリームを夜間に5～7日間塗ることができ、ドレッシングを覆う必要はありません。
予防のために、広い面積に移植を行う場合、または患者が以前の処置でこの反応を示した場合、その出現がより頻繁になるので、移植を行った直後にコルチコイド溶液を浸したガーゼを適用します。 その一つは、ヒアルロン酸（「創傷治癒におけるヒアルロン酸ブームの理由」参照）、亜鉛（「創傷および周辺皮膚に亜鉛外用剤を使用する理由」参照）またはその他の瘢痕化促進および抗炎症活性原理を含む修復クリームを、上皮化が完了する（通常2～3週間後）までは塗布し、その時点で患者は通常のエモリエントクリームを塗り始めることになります。
これは施術当日、2週間後、3ヶ月後、6ヶ月後のドナー部位の典型的な臨床的外観の例です。 瘢痕は通常触知できず、最終的な色調は写真の種類、患者の年齢、治癒までの炎症過程の期間（短ければ短いほど審美的な結果が得られる）に依存します。 パンチングラフトは、診察室で行うことができる、非常によく受け入れられ、許容されている技術なので、これは患者さんにとって問題ではありません。 これは、数ヶ月前に手術が行われた瘢痕部位に隣接して、移植片が得られたばかりのドナー部位の例です
これが私たちの経験です。 ドナー部位をどのようにカバーするのがよいでしょうか。
1.ドナー部位をどのようにカバーするか。 Brown JE, Holloway SL. split-thickness skin graftドナーサイトドレッシングのエビデンスに基づくレビュー。 Int Wound J. 2018 Aug 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE.（英語）。 分割厚み皮膚移植ドナー部位の管理：アルギン酸カルシウム対ポリウレタンフィルムドレッシングの無作為化比較試験。 Dermatology. 2013;227(4):361-6.
3.宮永敏明、羽生田康弘、坂上明彦：分厚い皮膚移植後のドナー部位の上皮化促進を目的としたミンチ皮膚移植術． Burns. 2017 Jun;43(4):819-823.
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