目次

問診票を記入した紹介患者79名全員に少なくとも1つのNPR症状が存在した。 鼻汁は最も一般的な症状であり、消化器内科に紹介された患者の73/79（92.4％）、EGDを受けた患者の100％で報告された。 また、鼻汁、耳鳴り、耳閉感は75/79名（94.9%）にみられた。 LPR症状は69名（87.3%）に1つ以上認められたが、GERD特有の症状を1つ以上認めたのは44名（55.7%）にとどまった。 NPR、LPR、GERDの症状には3つのカテゴリー間で統計的な差はなかった。 1) GIに紹介された患者，2) EGDを受けた患者，3) BEを有する患者。

BEを有する患者では，全員がNPR症状を有し，4人（66.7%）がLPR症状を，4人（66.7%）がGERD症状を呈示した。 しかし，重大なGERD症状を呈したのはBE患者1名のみで，残りはQOLに大きな影響を与えない軽度なものであった。 BE非発症者では，7名（36.8%）がGERD症状を呈し，17名（89.5%）がLPR症状を呈していた。 BE の有無、逆流性食道炎の有無、胃炎の有無を比較したところ、症状群間に有意差は認められなかった。 また、自覚症状については、これら 79 例と EGD を受けた 25 例、BE を受けた 6 例との間に有意差は認められなかった。 初診時のプロトンポンプ阻害薬（PPI）使用の適応はレトロスペクティブに判断できなかったが、BE患者の50％、BEでない患者の26.3％がすでにPPIを使用していた。

EGD &病理結果

25/86（29.1%）にEGDが実施された。 BEは6/25例（24％）で確認され（図1，図2），うち1例は低悪性度異形成であった。 高悪性度異形成や悪性腫瘍を有するものはなかった。 内視鏡的に食道炎が確認されたのは、BEを有する2/6例とBEを有しない11/19例のみであった。 つまり、BEは必ずしも病理組織学的な食道炎を伴うものではなかった。 BEと診断された患者のうち1名は、紹介元の鼻科医から病理診断書を求められるまで、この診断に十分気付いていなかった。 胃炎は21/25例（84％）のEGD患者において病理組織学的に確認された。 8名が活動性胃炎、13名が非活動性胃炎であった。 図1：胃食道接合部から食道内に伸展するサーモン色の粘膜斑を示すEGD画像（腸上皮化生と一致）。 図1

患者が訴える症状は、生検でBEが証明されたEGD患者とそうでない患者でいずれも有意差がなかった。

考察

まれではあるが、EACは推定5年生存率が17％と予後不良である。 過去数十年間におけるBEの増加と同様に、過去30～40年間ではEACの劇的な増加（300～500％）が見られている。 BEが存在する場合、EACの発症リスクは一般人口と比較して30～125倍程度増加する。 BEからEACへの進展は年間0.1～0.3％と推定される。

BEの診断と管理のための臨床ガイドラインでは，複数の危険因子を有する患者をスクリーニングすることを推奨している。 EACおよびBEの危険因子として、50歳以上、男性、白人、肥満、喫煙歴、BEまたはEACの家族歴、GERDの慢性症状などが知られている。 我々の小規模なQAI集団では、肥満、年齢、性別はBEのリスクファクターとして検出されなかった。 タバコの使用歴、OSA、および胸焼けの頻度が少ないか軽度であることがリスクファクターとなる傾向を示した。 BEに対する内視鏡的サーベイランスは，EACの死亡率に関してより良い成績と関連付けられている。 BEあるいはEAC患者の50％が慢性的な逆流症状を訴えていないことは注目に値する。 しかし、一般集団に対するEGDスクリーニングは推奨されない。 LPR症状はBEやがん検診の適応に含めるべきと以前から言われている。

EER（無症候性逆流）は、通常、耳鼻科症状の提示、身体検査（鼻咽頭喉頭鏡を含む）、耳鼻科疾患の他の説明を除外するための検査（CTサイナス、アレルギーテストなど）に基づいて臨床診断されるものである。 無症候性逆流症の診断を確定することは、患者が胃腸症状を全く経験しない、あるいはめったに経験しない場合には、しばしば断言することが困難である。 残念ながら、1つの検査で無症候性逆流の存在を否定することはできない。 この点については、「積極的な酸分泌抑制療法に反応しないことに加え、療法外の正常pH検査または療法中のインピーダンスpH検査により、逆流が食道外症状の一因である可能性が著しく低下する」ことが提案されている。 これらのステップを踏んでも、鼻汁などの原因不明の鼻咽頭症状の説明として、EERを完全に排除することはできない。 このQAIの経験は、LPRやGERDに限らず、症候性NPRがBEと関連しているという概念を支持するものである

無症状逆流症状は、生命を脅かすものではなく、煩わしいものになりがちなので、多くの患者は治療に対して迅速な反応が見られないとすぐに不満になり治療を放棄する。 無症候性逆流症の診断は、しばしば医師の診断能力と治療計画に対する患者の信頼に挑戦する。 そして、逆流性疾患の診断を確定するための侵襲的な検査を受けることを躊躇してしまうのです。 このことは、QAIの調査結果で50%が胃腸科の評価を受けなかったことを説明する一助となるかもしれない。

ここでいう鼻汁後とは、鼻の気道から発生し喉に排出される不快な排水の感覚と定義される。 PNDは通常、副鼻腔の炎症性疾患に起因するが、NPRが非アレルギー性鼻炎の一形態として現れる可能性を示唆するデータがある。 あるプラセボ対照試験では、1日2回のプロトンポンプ療法が、鼻副鼻腔炎とアレルギーの証拠がない患者のPNDを改善することが証明されました。 EGDを紹介された人の中では、鼻の後遺症と耳鼻科的な症状が最も多かったです。 また、このQAIプロジェクトは、以前に別の場所で述べたように、喫煙歴と閉塞性睡眠時無呼吸症候群が食道炎および／またはBE発症のリスクであることを示唆している。 この小規模で自己選択的な集団におけるBEの発生率は25％であることから、NPRが疑われる患者もEGDの推奨に含めるべきであると考える。

このQAIの欠点は、レトロスペクティブでサンプル数が少ないこと、EGDでBEを認めた患者と認めなかった患者の両方でPPI使用の適応に一貫性がないことである。 PPIの使用は，内科医や紹介先の耳鼻咽喉科医がEERの症状に対して処方した可能性もあれば，患者が症候性GERDに対して自己治療を行っていた可能性もある。 しかし、BE患者と非 BE患者でPPIの使用量に差はなかった。

まとめ

バレット食道は、EGDを受けた自己選択した連続した第三次鼻科新患者の24%に確認された。 この数字は、GERDやLPRに関する公表データに基づいて予測されるよりもかなり高い。 このQAIの経験は、BEを除外するために患者を消化器内科に紹介し、EGDを受けることの適応を強化する。 間欠的な軽度の胸焼け、喫煙歴、OSAの悪化因子は、BEの危険因子として統計的有意差に近づいたが、達成されなかった。 食道炎を有する患者では、OSAを有する患者が有意に多かった。

GIに紹介された新規鼻科患者の約半数は、その紹介に従わなかった。 EACの危険因子としてのBEの重要性を説明することは、患者がGIへの紹介勧告に従うよう動機付けるのに役立つかもしれない。 このようなQAIプログラムは、患者ケアを向上させるための基礎となる。

謝辞

内視鏡画像を提供していただいたArthur Berman, DOと病理画像を提供していただいたKern Davis, MDに感謝する。

資金調達

このプロジェクトは、公共、商業、非営利のいずれの資金調達機関からも特定の助成を受けていない。

Declaration of Conflicting Interests

著者は利益相反がないことを宣言する

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