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要旨

キーワード

Temporomandibular Joint, Temporomandibular Joint Disc, Temporomandibular disorders, Temporomandibular Joint Pathology

略語

TMD: Temporomandibular Disorders; TMJ: Temporomandibular Joint; DDWR: TMJ Disorder, DDWR: DDWR: Disc Displacement with Reduction; DD: Disc Displacement

はじめに

顎関節症は、歯および口腔構造に影響を与える一連の異質な症状で、筋肉や関節に生じる損傷の程度により区別される。 症状や徴候には、痛みを伴う関節音、可動域の制限や偏位、頭蓋や筋肉の痛みなどが含まれることがある。 顎関節症は、一般人口の約20～40％が罹患すると言われており、ほとんどの患者は18～45歳の間で、症状は男女間で不釣り合いに発生し、女性の方がはるかに高い発生率である。

臨床的に関心の高い疾患としては、顎関節の関節内障害があり、非常に頻度が高い。特に、関節円板が下顎顆や関節隆起に対して徐々に変位し、顎関節のクリック音、クリープ音、場合によっては痛みや顎の運動制限を伴う、縮小を伴うディスク変位 (DDWR) は、最もよくある12疾患の一つとして報告されている …顎関節の疾患 コロンビア国民の少なくとも47.4%が顎関節症に苦しんでいることから、患者の利益のために適切に介入するためには、その発症をより深く研究することが必要です。 したがって、このレビューの目的は、利用可能な最善の科学的証拠を検討し、顎関節の椎間板変位の管理に関する勧告に変換する必要がある。

DDWRに対する予防戦略

これまでの文献のほとんどは、若い患者の椎間板変位（DD）所見に性別、解剖学的、または臨床所見と画像特性に関するものであった。 顎関節症の有病率は高齢者で高いが、若年者における顎関節症の存在を軽視すべきではない。 De Meloらによるレトロスペクティブ・コホート研究によると、DDWRは矯正前の青年期に頻繁に発生し、年齢層に関係なく、女性が高い素因を持つことが示唆されている。 一方、Bruguiere らは、21 歳未満の患者において、性別による DDWR の分布に統計的に有意な差がないことを立証している。 つまり、矯正治療前に少なくとも1つの機能的でない習慣を持つ患者は、術後1年後にDDWRを発症する確率が4.6倍であったということである。 したがって、顎矯正手術の前にそのような習慣を治療することは、顎関節症による健康への悪影響を防ぐのに役立つはずです。 ブラキシズムは、研究されたすべての副機能性習慣の中で、顎矯正手術の前後で顎関節症と関連性を示した唯一のものであった。 このように、DDの発症に矯正治療が原因的な役割を果たすとする研究がある一方で、DDに特化したものではないが、矯正治療は顎関節症の徴候や症状の発症の危険因子にはなりえないとする研究もあることがわかる。 Ahnらは、DD患者の骨格的特徴として、下顎の後方回転、短い舌骨高、長さの減少、下顎の非対称性を報告しています。 実施された研究では、対照群の患者と矯正歯科治療を受けたDDWRの患者の間で骨格の変化に統計的に有意な差はなかったが、矯正歯科治療中に顎の後方移動と回転が大きくなることが示された。

そのため、TMDの発症予防は、原因の科学的に検証された証拠がないため、主に病因を包括して議論され論争の的になっている問題だった。 咬合は重要な病因または永続的な補因子として認識されているが、どの程度の役割を担っているかは明確にされていない。 Chiappeらによると、咬合特性はDDWRを検出するための低い予測値であると報告しています。 以前行われたレビューでは、機能的不正咬合因子とTMDの間の関連性はほとんどなく弱いものであることが明らかにされ、最終的な結果は、3つの咬合特性（後方接触位置/2mm未満のスライドによる最大インターカスポジション、中央干渉、側方運動における犬歯誘導の欠如）とDDWRの間の低い関連性しか報告していません …

Risk Factors for DDWR

Jung, et al.の結果によると、性別に関係なく、矢状骨格分類が骨格クラスIIIからクラスIIへ、垂直骨格分類が低発散変形から高発散へ変化すると正常位から両側DDへの重度が上昇する。 さらに、骨格分類クラスIIの患者の88.1％が顎関節の少なくとも片側にDDを有しており、変位の重症度が矢状骨格および垂直骨格の変形と関連していることが示された . 成人の患者は、加齢に伴い適応力や治癒力が徐々に低下するため、予期せぬ顎関節の徴候や症状を持つことがある。 一方、Millon-Cruzらは、関節の変性の程度と癒着の出現に直接的な関係があることを報告しています。 臨床症状については、開口制限が長い患者さんや高齢の患者さんで癒着の発生率が高く、癒着の有無とDDWRの間に有意な関係が認められます。 Wieckiewiczらは、ブラキシズムに関して、コントロール群（頻度23.81％）に対して、ブラキシズム患者（研究頻度42.86％）で評価される2番目に多いTMDとしてDDWRを結果で報告しています。 顎関節症は複雑かつ多因子性であることから、特定の診断名がブラキシズムの発現と関連しているかどうかを検証することも必要であった。 本研究では、睡眠時ブラキシズムがDDの特定診断のリスクを高めることはないことが示された。 睡眠時ブラキシズムの有病率は顎関節症発症の特定の危険因子ではないようだ。

Diagnosis of DDWR

Pullinger, et al. は、顎関節を顆頭の位置と窩部の形状およびプロポーションとの相互作用による多因子システムとして適切に検査する場合、顎関節のコンピュータ断層撮影がDD障害の下位診断の有用な鑑別となることを示している。 無症状の健康な顎関節と比較すると、DDWRは関節窩の幅が広く、浅く、関節突起の傾斜の長さが長い傾向を示しています。 一方、Disc displacement without reductionでは、関節峰の斜面の曲率がより平坦になる傾向が示された。 しかし、断層像の窩の幅と深さの比率については、正常な顎関節と統計的に有意な差は認められなかった。 これらの結果は、椎間板の不安定性に関連していると推定されるこれらの疾患間のある種の密接性を示唆している。

臨床評価に関して、真澄らは、下顎運動の測定値を用いて、最も一般的な顎関節症のサブグループを区別することが可能かどうかを判断した。 その結果、変形性関節症群は関節痛群およびDDWR群単独とは異なり、最大無痛開口は最大能動開口および最大受動開口の測定値と有意に異なることが示された。 しかし、個々の開口測定値をサブグループ内で比較すると、開口測定値にはサブグループ間の有意差は見られなかった。 顎の開口幅が最も大きかったのはDDWRサブグループであり，これらの患者は軽度の可動性過多の傾向にある可能性が示唆された． 下顎骨の外側/前方移動の測定結果については、サブグループ間で有意差はありませんでした。 著者らは，顎関節症患者のサブグループを定義するための臨床検査法の必要性を指摘し，検査・診断過程での矛盾を避けるために，一定の触診技術を意味するとした．

磁気共鳴画像は、顎関節領域を可視化するための画像基準のゴールドスタンダードであり、現在、顎関節症患者の包括的な評価のための最適なモダリティと考えられている 。 しかし、顎関節内部障害の状態を評価するために、録音を使用することができる。 評価は、口の開閉音、顎の突出と側方運動との相関関係から構成され、顎運動における顎関節の音が顎関節内部疾患の診断と重症度の確立のために示唆されるかどうかを分析する。結論として、クリック音はDDWR、クレピタスは減少しないディスク変位から変性関節炎への進行が示唆される。

DDWRの管理

90人の患者の臨床試験で、3ヶ月間の監視付きエクササイズ、家庭療法、咬合スプリント療法の効果を評価したところ、監視付きエクササイズと咬合スプリント後、関節音の重症度を30％低減する中効果を持つことがわかった。

咬合スプリントの使用は副機能活動を向上し関節に対する生物機械的荷重を低減するための受け身介入とみなされる。 スプリントは、静的および動的な生理的咬合を安定させ、咀嚼筋を弛緩させ、関節構造に対する生理的要因によって引き起こされる応力関係のバランスをとることができると考えられている。 咬合スプリントには、前方再ポジショニング用、ピボットスプリント、スタビライジングスプリントなど、様々な種類があります。 これらはすべて、関節の雑音や痛みの治療のために使用されます。 Fayed M, et al.は、DDWRの兆候と症状の緩和のために、前方リポジショニングプレートとケーナインプレートを評価しました。 彼らは、どちらのスプリントも関節の痛みと騒音を取り除くのに効果的であると結論付けましたが、しかし、ケーナインスプリントは、関節円板の減圧を可能にし、その長さと形を回復させることによって優れていることが証明されました。 夜間の前方リポジショニングスプリントとスタビライジングスプリントを行動療法と組み合わせて使用することで、最大開口と主観的および客観的症状が改善されることが示されています。 Teccoらは、固定式矯正治療と咬合スプリント治療を比較し、6ヶ月間のフォローアップを行いました。 彼らは、矯正歯科治療と咬合スプリントを使用した患者は、関節と筋肉の痛みが有意に減少したと報告しました。 矯正患者さんはスプリントを装着している患者さんに比べ、不快感が有意に少なかったと報告されています。 さらに、固定式装置は治療開始後3ヶ月間の患者の快適性を高め、不正咬合の解消を早めた。

保存的治療で期待される十分な結果が得られない場合、保存的治療と侵襲的治療の併用を提案する著者もいる。 1つの選択肢は、前方再ポジショニング咬合スプリントと生体刺激レーザーの使用である。 前方リポジショニングプレートは開口音の除去に役立ちますが、良好な結果を得るためにはスプリントの設計を考慮する必要があります。 咀嚼筋のエクササイズを併用し、2日おきに12回のレーザー生体刺激による両顎関節への介入は、関節疾患による痛みを軽減するための標準的で有効な方法である。 さらに、エクササイズと一緒に行うと、長期的な生体力学的安定性が得られます。

文献に報告されている他の低侵襲テクニックは、関節炎、関節穿刺、ヒアルロン酸注入、そして現在は多血小板血漿の注入を使用することです。 多血小板血漿は、細胞の増殖や分化、組織のリモデリングによる治癒作用があり、有益である。 また、成長因子を含んでおり、軟骨の軟骨細胞の増殖を増加させる可能性がある。 関節穿刺では炎症細胞の除去と癒着除去による間質距離の延長しかできないため、多血小板血漿の塗布は関節穿刺よりも効果的である。 ヒアルロン酸は、食作用、走化性、プロスタグランジン合成、メタロプロテアーゼ活性、滑膜組織からの酸素ラジカル除去の抑制などの抗炎症作用を示す。 また、ヒアルロン酸の塗布と咬合スプリントの使用により、関節穿刺直後にヒアルロン酸を繰り返し注射しても、合併症や処置後の二次的な影響もなく、騒音や関節痛の軽減、開口量の増加を可能にすることが示された .

ヒアルロン酸の注入には、関節穿刺を伴うまたは伴わないセッション内注入、最初の注入から7日または15日後の2回目の注入、3週間間隔の3回注入、関節穿刺を伴うまたは伴わない週5回注入のサイクルなど、さまざまな治療プロトコルが用いられてきた。 しかし、ヒアルロン酸注入の適用については、確立されたプロトコルはありません。

関節穿刺は、治療直後に最大咬頭垂直開度を著しく増加させることができ、その効果が示されています。 椎間板変位症例に使用した場合、88％の成功率が報告されており、個々の成功率はDDWRの91％、縮小なしのDDの75％であった。

A systematic reviewでは、顎関節不全の臨床治療におけるヒアルロン酸およびそれぞれの多糖類によるビスコサプリメントの適用を評価している。 21の論文において、ヒアルロン酸の適用について異なるプロトコルが見出された。 その結果、この物質の適用が可能なのは、プラセボ群や他の治療法と比較して、痛みの軽減にのみ有効であると思われることが示された。 関節穿刺とヒアルロン酸の併用は、セッションの回数に関係なく、この処置を使用することに優ることはないようです。 ヒアルロン酸を用いた治療プロトコルの標準化は、顎関節症の治療において、より均一なフォローアップ期間と強固でなければならないので、推奨される。

咬合スプリントの使用は、永久的なコントロールを受け、エクササイズを補うべきである。このようにして、長期的に騒音の存在を減らし、顎関節における痛みの症状に対する重要な緩和が可能となる .

Sources of Support

この研究のための資金は提供されていません。

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