足と足首の症状の治療が進化するにつれ、それぞれの治療法が医学界から遠慮されているように思われます。 足病医として、私たちの考え方は科学的であり、各治療法が有益であることを示すために、確固たる事実と証拠に基づく結果が必要なのです。 私はその考え方が主流ですが、治療法を合理的に説明し、なぜそれが患者さんのためになるのか、ならないのかを見極めようとすることもあります。 その程度には、糖尿病性神経障害の治療オプションに大きな関心が集まっているのです。 ボルチモアのJohns Hopkins大学の末梢神経形成外科医であるA. Lee Dellon医学博士は、外科的な神経減圧術という考えを最初に提唱しました。 彼はもともと手の外科医であり、患者の多くが糖尿病患者であった。 これらの患者は、Dellon博士が手を治療したのと同じように、痛みのある足を治療することに関心を示しました。 Dellon博士は過去20年ほど末梢神経疾患の治療に専念し、末梢神経障害疾患の外科的治療において重要な進出を遂げました。 また、Dellon博士は時間をかけて、末梢神経の陥没を定量的に分析・診断できる神経検査装置を開発しました。 下肢の末梢神経手術のワークアップと術後の再評価にこの機械を採用することになる。 現在、世界中で約200名の様々な外科的背景を持つ医師が、足や下肢の末梢神経解放術を行っています。 これらの外科医のバックグラウンドは、足病学や整形外科から形成外科や神経外科に及びます。
What Research Reveals About The Etiology Of Diabetic Neuropathy
糖尿病神経障害の潜在原因に関する広範囲な研究が存在する。 これらの動物実験の多くは、ストレプトゾトシンの注射を調査したものです。 多くの研究は、ソルビトール浸潤による神経内浮腫の増加、および神経を囲む線維化の増加、潜在的な圧迫部位での網膜靱帯の関与があったことを指摘した。 網膜靭帯が硬くなり、神経が浮腫むと、軸索の流れが悪くなり、最終的には神経に血管損傷を与え、軸索変性と神経線維の脱落を引き起こすと指摘されています。 また、圧迫が痛み、軸索変性、感覚低下の原因となる可能性が指摘されています。 糖尿病性神経障害の原因として代謝の問題を考慮する必要がありますが、いくつかの研究では、糖尿病患者の潜在的な神経圧迫部位と正常な神経部位が比較されています。 これらの比較では、神経に認められる質や損傷に劇的な違いがあることが示されています。 糖尿病患者における神経痛や神経障害の全体的な原因についてはまだ解明されていませんが、圧迫が根本的な痛みや症状の一部で役割を果たしていることを示す十分な証拠と基礎科学に基づく研究があります。 外来での手術は約1時間半から2時間です。 手術法はここでは説明できませんが、腓骨の頸部で総腓骨神経を解放し、その部分の腓骨神経網膜を解放することが必要です。 また、足背の深腓骨神経のリリース、神経上の伸筋腱、第一中足骨背上の広背筋腱の切断が含まれます。 3番目の神経リリースは、脛骨神経とその分枝（内側、外側足底、踵骨分枝を含む）を含むものです。 最後に、必要と思われる神経束の内部筋膜圧縮を減圧するために、瘢痕化した神経や線維化した神経の内部微小血管神経切断術を行うことになります。 手術はそれほど難しいものではなく、最も難しいのは足根管部です。 また、患者さんの回復も早いです。 抜糸までの2～3週間は、体重をかけないか、触れる程度にとどめることが重要です。 その後、耐えられる範囲で体重をかけ、理学療法を行うことができます。 合併症の面では、ほとんどが表層創の剥離で、これは局所創傷処置と抗生物質治療で簡単に治療できる。
適切な患者選択のために
簡単に言えば、この手術はすべての糖尿病患者を対象にしているわけではありません。 その結果、この手術の成功は年齢に左右されず、適切な患者を選べば、ほとんどのケースで痛みの軽減に役立つことがわかりました。 しかし、先に述べたように、当初の問題は神経障害性疼痛のある脚の治療でした。 これらの患者さんは夜も眠れず、うまく歩けず、痛みの治療のために麻薬を含む複数の薬を使用することが多いのです。 若い人が多く、もっと活動的になりたいと考えているようです。 痛みを伴う症例で良好な結果が得られているため、糖尿病性神経閉塞に対する振り子も極端に振れ、痛みのない患者さんには感覚回復のための減圧治療が行われるようになってきています。 これははるかにリスクが高く、外科医は真の症状がなく、潰瘍形成の可能性だけを心配している患者を相手にしていることが多いのです。 このような場合、なぜインソールや地域のフットケア教育、観察で治療しないのでしょうか？ Dellon博士の研究や結果を含め、ほとんどの場合、痛みのない患者さんの感覚回復は五分五分と言われています。 一方、有痛性神経障害の場合の痛みの解消は、神経領域のTinel徴候が陽性であれば、80％成功します。 糖尿病の一般的な無症状患者に対する感覚回復の結果は、私が追求するほど良いものではありません。 とはいえ、もし若い患者さんで潰瘍が複数あり、血行が良く、Tinel徴候が陽性で痛みがない場合は、手術の選択肢を検討し、患者さんが痛みを感じられるようになれば、潰瘍形成の予防に役立つかもしれないと指摘することがあります。 しかし、現在の私のプロトコールは、より選択的なものです。 この手術は、痛みが強く、ガバペンチンやデュロキセチン塩酸塩などの経口薬で痛みが軽減されず、循環が良好で、複数の危険因子がある患者さんにのみ行っています。 このようなケースでは、結果ははるかに予測可能で、人生を変えることができます。
最後に思うこと
この手術と糖尿病神経障害と感覚回復の背後にある根本的な哲学について私の考えを変えたのは、上肢の手根管および尺骨神経移行術の多くが糖尿病の患者に対して行われているという事実です。 私が知っているUCLAや地域の手外科医の多くは、糖尿病の患者さんに手根管手術を行うことを何とも思っておらず、手根管症候群は糖尿病やその合併症が原因の一つかもしれないと述べることが多いようです。 では、なぜ足の神経減圧術を行ってはいけないのでしょうか？ 私は自分の症例や文献調査を通して、適切に選択された症状のある患者さんを悪化させることは非常に困難であることを知りました。 患者さんを完璧にすることはできないかもしれませんが、ほとんどのケースで良好な結果が得られています。 さらに、手術の合併症がない限り、どのようなデメリットがあるのでしょうか？ 最悪の場合、手術前に持っていたはずの神経痛が残ってしまうことです。 末梢神経手術の進歩で最も嬉しいのは、私が所属する末梢神経障害フェローシップグループが、糖尿病患者に対する神経開放術の効果についてさらに研究を始めたことです。 神経痛の緩和よりもはるかに詳細な効果が期待できる可能性に注目し始めたのです。 糖尿病の患者さんに見られるシャッフル歩行は、総腓骨神経が支配する足背屈筋の衰えが一因である可能性を示す研究もあります。 また、ふくらはぎの痛みは、総腓骨神経の圧迫が原因のひとつと考えられています。 足根管や足底神経のリリースにより、足の温度上昇や血管拡張が見られますが、これは神経の圧迫で指摘された自律神経因子の可能性があるためです。 さらに、外側足底神経は足の内在筋の神経支配に関連することが知られており、ハンマートゥ形成の原因である可能性があります。 外側足底神経のリリースにより、足の内在筋の機能が改善する可能性があるのです。 糖尿病神経手術の振り子が極端にならないように、振り幅を大きくしていく必要があると思います。 多くの医師が、どのようなバックグラウンドの患者さんに対しても、良好から優れた結果を示しています。 しかし、その結果を詳細に調査し、さらに5年から10年、その患者さんを追跡調査してからでないと、完全な結論は出せないでしょう。 とはいえ、多くの手外科医の知見に従えば、痛みを伴う衰弱性神経障害を持つ患者を助けることには、間違いなくプラスに働くと思います。 私の経験では、この症状に対して薬や治療があまり有効であるとは思えません。 神経減圧手術は、責任ある教育的な方法で適切な患者を選択することができれば、はるかに優れた治療法であると思います。 バラバリアン博士（写真上）は、サンタモニカのフット＆アンクル研究所の共同ディレクターです。 UCLAメディカルセンター准教授、サンタモニカ/UCLAメディカルセンター足病学外科部長。 バラバリアン博士への連絡は、電子メール（[email protected]）で受け付けています。 スタインバーグ博士（写真左）は、ワシントンD.C.のジョージタウン大学医学部外科の助教授で、米国足と足首の外科学会のフェローである。