Abstract
目的 慢性膵炎の臨床像として腹水、食道静脈瘤、急性消化器出血は珍しいが、肝硬変患者ではこれらの症状が頻繁に観察される。 さらに、両呈示において、Chylous ascitesを観察することはまずない。 方法 脾静脈血栓症，膵頸部・膵尾部の壊死，食道静脈瘤とその既往出血，腹水貯留を伴う慢性膵炎を呈した症例を報告する。 膵臓部分切除後，中鎖脂肪酸を含む低脂肪経口食で治療し，腹水は著明に消失した． 3年後，慢性膵炎の増悪を認め，膵神経叢アルコール化術，胆道腸管迂回術を施行したが，術後経過は異常なし． 結論 慢性膵炎に腹水が合併することは稀であり，Chylous ascitesはさらに稀である。 無症候性腹水の治療は閉塞性原因の解消を基本とし、ドレナージや中鎖トリグリセリドを含む低脂肪食の摂取などが必要である
1. はじめに
肝硬変では、一般的に肝細胞障害と門脈圧亢進が起こり、これらの要因の大きさによって臨床像が異なる。 慢性肝疾患と肝硬変を合わせた死亡率は、人口10万人あたり9.7人であり、米国における死因の第12位を占めている 。 黄疸と腹水は、特に食道静脈瘤や出血の既往がある場合は、肝硬変の悪化の顕著な臨床症状です。
慢性膵炎は、膵臓の分泌実質が破壊されて繊維組織と置換し、ついには栄養不良と糖尿病に至る進行性の炎症性疾患です。 臨床症状は、典型的には急性膵炎を模した断続的な発作を伴う絶え間ない痛みで、身体障害を引き起こします。 しかし、膵臓疾患において腹水が臨床的に現れることは稀である。 腹水は、腹膜腔内への亜麻仁液の病的蓄積として定義されます。 一般に、外科的外傷による術中の主要な後腹膜リンパ管の未認識の断裂が関与しているとされる。 手術の既往のない腹水の原因は臨床的には稀であるが、悪性腫瘍、外傷、肝硬変、結核、また頻度は低いが急性膵炎の存在を鑑別診断に含めるべきである。
脾静脈血栓症と食道静脈瘤、そして慢性膵炎による腹水の急性減圧を伴う慢性膵炎を呈した患者を報告した。 当初は推定慢性減圧性肝機能障害と考えられていた。 本例は初診時に肝硬変を模した慢性膵炎を呈した初めての症例である
2. 方法
患者は37歳男性で，非インスリン依存性の糖尿病である． 喫煙者であり慢性的なアルコール飲酒者であった。 最初の臨床評価は2008年に行われた。 体重減少（6か月で7kg），食道静脈瘤，上部消化管出血の既往，腹水による腹囲の漸増を呈した。 門脈圧亢進の徴候から、慢性進行性肝疾患と推定され、肝移植科に紹介された。
入院時の検査では肝酵素の異常は認めなかった。 腹腔穿刺の結果、不透明な液体が検出され、トリグリセリドが12.8mmol/L(5.2mmol/L以上)に上昇し、腹水が確認された。 コンピュータ断層撮影では，膵臓後方への貯留，膵尾部の部分壊死，脾静脈の血栓が確認された． 図1
遠位膵壊死部（頸部・尾部）切除と脾臓摘出を行い、術中3LのChylous腹水が認められた。 脾臓は胃と左肝に側副静脈があり，脾臓摘出術は非常に困難であった。 手術中に他の所見は認めなかった。 腔内ドレナージが行われ、術後はギュッと詰まった腹水が出現したが、日に日に減少し、11日以内に解消した。 術後は感染過程のコントロールと中鎖型トリグリセリドを含む低脂肪経口食を中心とした治療が行われた。 術後の抗生剤投与（第3世代セファロスポリンとメトロニダゾールを14日間投与）後に腹部CTを実施し，腹水消失が確認された。 術後16日目に退院となった。 退院後の内視鏡検査でも食道静脈瘤の縮小が確認された。 しかし，飲酒を再開し，3年後に再発を認めた。 2011年，腹痛と胆道閉塞を伴い，残存膵臓（頭部）のびまん性増大が認められた。 胆道腸管吻合と腹腔神経叢アルコール注入を行ったところ再手術を受けた。 この術後経過も異常なく，術後8日目に退院となった． 経過は1回目の手術から4年後（2回目の手術から10カ月後）であった。 インスリン非依存性糖尿病を呈し，前回の手術後アルコール摂取を中止していた。 議論
急性腹痛，高度の消化管出血，腹水を伴う肝硬変を模した慢性膵炎は，予期せぬ関連であった． 我々の知る限り，本例はこのような呈示をした初めての症例である。 膵炎による脾静脈血栓症は，急性および慢性膵炎の後遺症として起こる可能性のある疾患であり，それぞれ12.4％～22.6％とばらつきがある． 外傷性腹水に関するシステマティックレビューでは、肝硬変が11％を占め、急性および慢性膵炎は4％、腹部膨満は1％に過ぎない。 脾静脈血栓症は上部消化管出血と関連するが、腹水と関連することは稀である。 本症例では、急性期の慢性膵炎の炎症により膵臓が壊死し、脾静脈血栓症により腸管リンパドレナージシステムの圧力が上昇し、その結果漏出が生じたと考えられた。 このような背景から、この患者は肝硬変の典型的な症状（腹水、食道静脈瘤、静脈瘤出血の既往）と共に当院に紹介されました。 脾静脈血栓症と膵臓壊死を考慮したのは，術前の画像検査と臨床検査の後であった． 壊死摘出術，脾臓摘出術，腹腔内ドレナージなどの手術を行った後，中鎖トリグリセリドを含む低脂肪経口食を摂取させ，チロチン性腹水は消失した．
文献的には提案されているが、ソマトスタチンアナログや非経口栄養剤は使用しなかった。 本症例は低脂肪食のみで経過が良好であり、他の報告とは対照的に、この決定が術後経過を悪化させることはなかった。 我々は、後腹膜手術後に発生する外傷性腹水とは異なり、腸管リンパ系の損傷が小さいと考えられる外傷性腹水では、食事療法が最初の治療選択肢となるべきであると考えている。 術後6カ月で飲酒を再開。 アルコール摂取と慢性膵炎の関係が明らかになった後、膵臓の線維化が頭部に進行し、総胆管の閉塞を引き起こし、再び痛みを伴うようになり、外科的手術が必要となった。 その結果、6ヶ月の禁酒後にアルコールが再発し、精神的なフォローが必要となった
以上より、腹痛、腹水、食道静脈瘤のまれな関連性を強調するために本例を報告した。 これらの症状はすべて慢性膵炎によるものであり、肝硬変ではないことから、この記述とより合致するものと思われる。 また，慢性膵炎の減圧により外傷性腹水が生じたことは，本症例をさらに予期せぬものにしている． しかし，膵炎による脾静脈血栓症を呈した患者には，腹水が生じる可能性があることを示唆する＜7941＞＜3326＞利害関係＜1121＞＜1315＞著者らは利害関係がないことを宣言する＜7941＞。