脊髄副神経の損傷

その構造上、脊髄副神経は損傷しやすい。 胸鎖乳突筋の前方にある神経を損傷すると、この筋肉と僧帽筋の麻痺が起こります。 病変の深さが胸鎖乳突筋より後方の場合、僧帽筋のみが麻痺します。 胸鎖乳突筋は頭を同側の肩に引き寄せ、回転させる働きがあります。 左右の筋肉が一緒に作用すると、頭部は首の上で屈曲します。 僧帽筋は肩甲帯の主要な懸垂筋であり1、肩甲上腕のリズムを維持する2。 中間部は肩甲骨を内転・収縮させ、下部は肩甲骨を下方に陥没・回旋させる。 僧帽筋の麻痺は肩甲骨の陥没と側方変位を引き起こし、古典的には肩甲骨が下がって背骨や後胸壁から離れるwingingと表現されることがあります。 肩甲骨は手足の重さによって不安定になり、反対側の前鋸筋によって前方に引っ張られます。 その結果、上腕骨頭が関節窩に対して移動できなくなり、上腕骨外転が損なわれます。 475>

頚神経叢と胸部脊髄神経の枝による僧帽筋の神経支配の範囲と、この筋肉に供給しているすべての神経の機能については、依然として議論の余地がある。 しかし、Bremner-Smith、Unwin、Williamsにより、多数の小径（< 2μm）非有髄線維が発見されています5。 これらの多くはC-fibre polymodal nociceptorsであり、その他はpost-ganglionic sympathetic efferent fibresかもしれない。

Williamsら6によって、「副神経への損傷は、肩の外転減少、肩こり、痛みといった特徴ある症状や兆候を引き起こす。 神経の修復はほとんどのケースで症状を改善させる。 外科解剖学をしっかり把握し、神経刺激装置を使用することで、頚部の手術におけるこの重大な合併症を防ぐことができるはずである」と述べています。 これらのコメントにもかかわらず、脊髄副神経の損傷は、典型的には頸部の手術、特にリンパ節生検の際にまだ起こっていますが、この損傷の診断と治療の開始には許容できないほどの遅れがあるようです6,7。

本研究で評価した要素は、損傷の原因、損傷から診断までの間隔、損傷から治療までの間隔、損傷した神経に対する手術前後の痛みと肩機能、神経の経過と機能である。

患者および方法

1984年6月から2007年10月に脊髄付属神経の病変で当院に紹介された全111患者の医療記録を再検討した。 このうち10名はWilliamsらによる研究の対象であった6。対象は男性56名，女性55名で，平均年齢は37.1歳（2～75歳），80名が右利きであった。 データは、病変の原因、最初に関わった外科医の分野と等級、神経損傷の診断と継続的な管理のための紹介までの期間、神経生理学的検査の結果、肩の能動・受動運動と肩甲骨の位置の程度、痛みのレベルと使用した薬剤、神経損傷の最終治療の詳細、手術日と所見、術後の機能・運動・痛み・鎮痛レベルについて収集された。 ほとんどの患者さんのデータは前向きに収集され、詳細は患者さんの初診時に記録に記入されました。 その後、患者さんは前向きに追跡調査され、必要に応じてデータが入力されました。 最終的な検討は、著者らとともに、同病院の上級外科医が担当した。 適切な場合には、社会科学のための統計パッケージ（SPSS Inc, 末梢神経損傷疼痛スコア8は，疼痛を1＝なし，2＝コントロール可能（日常生活が可能，睡眠に支障なし），3＝重症（仕事が中断，睡眠が困難で薬が必要），4＝コントロール不能（睡眠が常に妨げられる，仕事が不可能）に分類し，視覚アナログスケール（VAS）は，0～10（0＝痛みなし，10＝最悪の痛み）の数値で痛みを測定するもので，痛みの測定に二つのシステムを用いた。） 肩の機能は、安静時と挙上時の肩甲骨の落ち込みと横ずれを測定することで評価した。 また、上腕骨の縦軸と肩甲骨の外側境界線との間の能動および受動下肩甲上腕角も記録された。 神経は、胸鎖乳突筋の前面を表示するために元の切開または創を拡張することによって露出されました。 その後、頚横神経と大耳介神経を確認した。 神経が筋肉の中に引っ込んでいたり、深部にある場合は、胸鎖乳突筋への分岐を確認するために神経刺激装置が使用されました。 脊髄副神経の遠位切片は、しばしば同定が困難であることが判明しました。 この神経は通常、僧帽筋の内側面に付着し、斜め下および垂直方向に走行し、鎖骨のすぐ上で頸神経叢からの分岐に接続していた。 同定が困難な場合は、切開の下肢を遠位で傷のない組織面まで伸ばした。 その結果、副神経は僧帽筋に付着していることがわかり、隣接する縦脈が目印となりました。 神経刺激装置を用いて病変部の伝導を評価した． 神経刺激装置は病変部の近位に設置し，筋収縮を観察した． 病巣遠位での伝導も同様に評価された。 体性感覚誘発電位のような術中の神経生理学的研究は、ルーチンに記録されることはなかった。 必要な場合には、鎖骨上神経ではなく、前腕内側皮神経を移植することが望ましいとされた。 9

結果

傷害の特徴

111人の患者の病変は、両側で等しく分けられていた。 大部分（n＝89）は診療中の異所性損傷で，そのうち61（55％）は良性疾患に対するリンパ節生検または切除の際に発生した（表Ⅰ）。 このうち38例は一般外科医が、さらに29例は耳鼻咽喉科医が神経を損傷した。 その他に8例、そのうち2例は一般外科医による損傷であった。 475>

脊髄副神経の損傷の診断を行ったのは、111例中14例のみで、59例は整形外科医、25例は神経科医であり、患者は紹介されていた。 残りの症例では、診断と紹介は他の分野、通常は一般開業医によって行われ、10症例では患者の弁護士の勧めで紹介された。 診断までの時間はさまざまであったが、一般にイヤトロパシーグループの方が長かった。 損傷から神経損傷の診断までの平均時間は、事故・暴行患者の167.5日（0～881日）に対し、イヤトロパシーグループは384.9日（0～9163日）であった。

神経に対する手術は31例で推奨されなかったが，それは神経が回復していたため（n = 18），患者の全身状態，放射線治療や敗血症による頸部の重度の傷跡（n = 13）であった。

痛み

我々のユニットへの初診時の痛みは65例（63％）でひどく，さらなる26例（25％）は重大であった。 ほとんどの場合，最初の処置や神経への偶発的なダメージの後，すぐに痛みが出現した。 89名（80％）の患者において、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、アヘン剤、抗痙攣薬、カルシウムイオン拮抗薬によって痛みが軽減されたが、特に有効な薬剤はなかった。 各患者の痛みの具体的な構成要素、すなわち神経障害性要素と機械的要素については評価されず、また紹介までの時間との相関も認められなかった。 ほとんどの症例で、能動および受動外転とISHAが減少していた（平均ISHA：能動46.4°（20°～100°）、受動53.6°（20°～170°）、平均外転：能動63.5°（20°～130°）、受動135.1°（30°～180°））。 外傷性、異所性いずれの損傷後にも速やかに診察を受けた患者には、典型的な肩甲骨の姿勢が見られた。 ISHAの縮小も早期に起こるようであったが、これと紹介や最終的な管理までの時間との相関は正式には評価されなかった。 肩甲骨の内側縁の突出を伴うwingと、損傷を受けていない前鋸筋の作用により肩甲骨が側方に引っ張られることがよく見られた。 3名のスポーツマンには、肩甲骨が隆起していた。 これらの患者では、肩甲挙筋が特によく発達していた（Fig.2）。

Neurophysiological investigations.

The neuro-physiological investigationsの結果はしばしば誤解を招くものであった。 神経を切断し、切片を完全に分離した患者において、神経に沿った伝導を示唆する術前検査（n=16）および多発性失語症（n=55）の筋電所見が報告された。

手術時の所見

神経の探索を行ったところ、大耳介の頭側約5mmの胸鎖乳突部から発生し、常に1本として見られた（図3、表II）。 2名の患者では，主神経に隣接して細長い幹が走っているのが見られた。 副神経の主幹から細い枝が胸鎖乳突筋の1cm以内に出て、僧帽筋の最上部を通過しているのが普通であった。 これが無傷であれば、機能低下はそれほど深刻ではない。 頚神経叢からの枝は一貫した関係で、鎖骨のすぐ上で副神経に合流するように通過していた。 26名の患者においてこの枝が刺激された。 475>

ほとんどの分割神経が移植され（表II）、平均ギャップは2.9cm（1～10）であった。 神経が縫合糸に引っかかったり、術中に神経刺激装置で病変部の伝導が確認された10例では、外部神経切断術のみが行われた。 475＞＜9971＞疼痛反応＜9439＞＜1662＞疼痛は通常、筋機能の回復よりかなり前に早期に緩和されるが（図4）、3例では疼痛の緩和の後に筋の有用な回復が得られないことがあった。 神経移植後の疼痛緩和は，神経修復や神経移植の場合ほど満足のいくものではなかった。

神経の縫合または移植、および神経移植後の機能回復

49名（70%）において（表III）、機能回復は優秀または良好であった。 回復は修復前の遅れとは無関係であった（図5，6）。 10例では5cm以上の隙間があり，そのうち7例では良好な結果が得られた。 良好な結果のうち5例は1年以内に神経修復を受けた患者であった。 475>

Discussion

Bonney10 は次のようにコメントしている。 「主神経の線上を切開し、術後にその神経の分布に完全な麻痺（血管運動麻痺および水中運動麻痺を含む）がある場合、推測は不要である：神経は切断されており、それを探り、修復しない限り回復はない」

脊髄副神経への異所性損傷は引き続き問題である6、7 実際、診断および継続的管理のための紹介が遅れているようである。 Williamsらの報告6では、平均遅延は11.3か月であったが、今回の調査では12.6か月に増加した。 一般外科医や耳鼻咽喉科医を中心とする初期手術担当医の中には、その結果生じた脊髄副神経病変を認識していた者はほとんどいなかった。 整形外科医は、患者が肩の痛みで紹介された後に診断を下すことが多いことがわかった。 医学部での解剖学教育の低下はその一因であり、11 また、外科的トレーニングの変化もその一つである。 1996年、Rafty12は「外科的技術は解剖学的知識の上に成り立っており、その研究と検査は、患者の治療に有害なレベルまで低下させてはならない」とコメントした。 この助言は頸部の手術に適切である。

ケアの非連続性も一因であったようだ。 ほとんどの患者は手術の後、外科医の診察を受けなかった。 彼らの傷害が地元の監査に現れたかどうかはまだ不明である。 同様の問題は最近Cannon13によって治療センターにおける待機手術の質、および比較監査の不在に関して強調されている。

脊髄副神経損傷の臨床診断は、明らかな身体的徴候と、神経の領域での手術と損傷の時間的関係があるため、簡単である。 肩の前屈で肩甲骨の内側縁が目立つようになる。 免疫性腕神経叢神経障害（神経性筋萎縮症）の診断は、手術から症状発現までに時間がかかり、他の筋肉も侵されている場合にのみ考慮する必要があります。

我々の研究では、脊髄副神経のコースが一定であったため、認識が容易であり、損傷を防ぐことができるはずである。 神経を明確に同定するために必要なステップは、後三角形の頂点にある胸鎖乳突筋の後縁を定めることと、胸鎖乳突筋の後縁を巻くところで頸横神経と大耳介神経を同定することである。 脊髄副神経は大耳介神経の頭側5mm～10mmに位置する。 同定には神経刺激装置が不可欠である。 475>

神経生理学的検査は時に信頼性が低く、これは、隣接する正常筋からの運動電位を検出することができる、薄い萎縮筋における筋電図検査の難しさに起因している可能性がある。 このような状況における機械的な痛みは、徐々に発症する傾向があり、手足を支えたり、モルヒネベースの鎮痛剤で緩和される。 神経修復や移植の後、筋肉が回復する前に痛みが早期に緩和されることから、神経因性であることが示唆される。 放置されたケースでは、肩甲上神経、肩甲上腕骨包炎、頸椎と腕神経叢の牽引による二次的な巻き込みが痛みの原因になっている可能性もある。 475>

遅れて修復した後の神経の再生能力は驚くべきもので、損傷から3年半も経ってから修復すると良い結果が得られる。 損傷した脊髄副神経を修復する前の遅延の限界時間は不明であるが、移植または神経移植のいずれかによる修復は、痛みの確実な管理14と、良好または優れた機能回復の機会を提供するものである。 修復や移植ではなく、神経移植を必要とした少数の患者においては、疼痛緩和の効果は低かった。 神経移植は、修復や移植が不可能な場合にのみ行うべきであると認識されている。9 患者は通常、早期の疼痛緩和を喜び、後に限られた機能であっても回復することを有益だと考えている。 しかし、神経の損傷から3年半後でさえ、神経の移植や移転によって肩甲骨の痛みと機能の緩和に関して良い結果が得られるかもしれないので、このユニットはもはや筋肉の移転を考えていない17,18。

要約すると、頸部後三角形の脊髄副神経の解剖学的構造は不変であり、この領域の手術を行う際には、たとえ軽度であっても刺激装置を用いて神経を同定することが不可欠である。 この神経の損傷から診断・治療までの一般的な間隔は、何か月もかかる。 術後に神経障害性疼痛、特徴的な肩甲骨の変位、肩の機能制限を呈する患者がいれば、損傷を疑わなければならない。 神経の修復を伴う、もしくは伴わない探索は、長期の遅延にもかかわらず、痛みの緩和と機能の回復の可能性を最大化する。 神経病変の原因

暴行または事故による負傷 22 瓶傷／ナイフ傷／ミサイル

の損傷

18 道路交通事故 4 異所性障害 89 リンパ節生検または 切除 59 感染または新生物に対するリンパ節のクリアランス 3 上腕嚢胞

の摘出

6 その他の頸部の手術または処置 21