Background 薬剤溶出性ステント（DES）留置後の晩期ステント血栓症や合併症（心筋梗塞や死亡）のリスク低減のため，チエノピリジン（チクロピジンまたはクロピドグレル）とアスピリンによる二重抗血小板療法が行われている。
目的 本稿では，DES留置後のステント血栓症および心イベント予防のための抗血小板療法について，利用可能な臨床効果および安全性データをレビューする。
方法は以下の通り。 MEDLINE，EMBASE，International Pharmaceutical Abstracts（1966年～2010年6月）において，抗血小板療法，チエノピリジン，アスピリン，クロピドグレル，シロスタゾール，プラスグレル，チクロピジン，パクリタキセル溶出ステント，シロリマス溶出ステント，薬剤溶出ステントの用語を用い，DES設置後の抗血小板療法に関する臨床効果および安全性に関連した試験を検索した。 特定された論文の参考文献リストには、さらに関連する出版物がないか確認した。
結果 DES留置後の抗血小板療法の有効性を評価した10件の研究が同定され，そのうち5件では安全性も評価されていた。 前向き観察コホート研究では，クロピドグレルの早期中止（DES留置後6か月以内）はステント血栓症の主要な予測因子であった（ハザード比＝13.74；95％CI，4.04～46.68；P < 0.001）。 観察的コホート研究において，clopidogrelの早期中止は，長期臨床イベント（死亡，死亡またはMI）の有意な高率と関連していた（6か月での中止。 P = 0.004；12カ月での中止。 P < 0.001). 多施設共同無作為二重盲検前向き試験では、従来のローディング用量（300mg）に比べ、高用量のclopidogrel（600mg）を投与された患者では、DES設置後30日以内の死亡、MI、標的血管再灌流の複合エンドポイントが減少した（それぞれ4％と12％；P＝0.041）。 DESを留置した冠動脈長病変の患者を対象とした多施設共同無作為前向き試験では，3種の抗血小板療法（クロピドグレル，シロスタゾール，アスピリン）は，2種の抗血小板療法（クロピドグレルとアスピリン）に比べて6ヵ月後のインステント遅延損失（平均 , それぞれ 0.22 vs 0.32 mm; P = 0.03 ）とインセグメント遅延損失（ 0.34 vs 0.51 mm; P = 0.001 ）を著しく軽減することが明らかにされた。 糖尿病患者を対象とした同様の試験では、3剤併用療法は6ヵ月後のセグメント内再狭窄の発生率（8.0％ vs 15.6％；RR = 0.51；95％ CI, 0.27-0.96；P = 0.033 ）、標的領域の再灌流（2.5％ vs 7.0%；RR = 0.36；95％ CI, 0.13-0.97；P = 0.034 ）および主要心臓有害事象（2.8％ vs 7.6%；P = 0.016 ）を著しく抑制することと関連していることが示されている。 DESを留置したST上昇型MI患者において、抗血小板薬の3剤併用療法と2剤併用療法を比較した多施設共同レトロスペクティブ試験で、8ヵ月後の心臓死（2.0％ vs 3.2%; P = 0.019 ）、総死亡（3.1％ vs 4.9; P = 0.006 ）、総主要有害心疾患（ 7.6 vs 9.3%; P = 0.049 ）を3剤併用療法で有意に抑制することが明らかにされました。 全体として、三重療法の使用は、二重療法と比較して、大出血または小出血イベントのリスクの増加とは関連していなかった。 急性冠症候群（ACS）患者を対象とした多施設共同無作為二重盲検前向き試験では、プラスグレルまたはクロピドグレルとアスピリンの併用投与が行われ、心血管死、非致死性MI、非致死性脳卒中の複合エンドポイントの発生率がプラスグレル療法により大幅に減少しました（HR=0.05）。82; 95% CI, 0.69-0.97; P = 0.019) および後期ステント血栓症（それぞれ 0.42% vs 0.91%; P = 0.04）であった。 しかし、プラスグレルとアスピリンの併用は、クロピドグレルとアスピリンと比較して、総出血イベント（5.0% vs 3.8%; P = 0.002 ）、大出血イベント（2.4% vs 1.8%; P = 0.03 ）、生命を脅かす出血イベント（1.4% vs 0.9%; P = 0.01 ）を著しく増加させています。
結論 DES留置後のステント血栓症および心合併症の予防には，クロピドグレル（ローディング用量300～600 mg，維持用量75 mg/日）と低用量アスピリン（75～162 mg/日）の12ヵ月間の併用が望ましい。 プラスグレルとアスピリンの併用は、出血のリスクを有意に増加させるが、ACS患者には適切であろう。 特定の高リスクの患者には抗血小板薬3剤併用療法が有効である可能性がある。