術前クリアランス

Pre-operative clearanceoperative clearance

Overview

Perioperative risk of death

Preoperative patient questionnaire

Preoperative laboratory testing

Approach to preoperative cardiac risk assessment

Pre-手術前クリアランス Web

概要

術前のクリアランス（術前医療評価）の目的は、患者の全身状態を評価し、認識されていない共存疾患を特定し、患者の状態を手術に向けて最適化することである。術前診断は、医師が患者さんのリスクカテゴリーに応じて、提案された手術に適しているかどうかを判断するのに役立ち、また、患者さんの合併症のリスクを軽減する要因を特定し、術後のケアについて最善の提案をするのに役立ちます。術前整理は通常、実施する手術の種類と、この手術を必要とする患者のリスクカテゴリーを特定することから始まります。

Perioperative risk of death

患者は術前の医療評価に基づいて異なるリスクカテゴリーに分類することが可能です。これにより、医師は患者が提案された手術や処置に適しているかどうかを判断し、患者のリスクを低減させる可能性のある要因を特定することができます。死亡を含む周術期合併症のリスクに影響を与える要因は数多くあります。

麻酔

現代の麻酔は安全ですが、手術合併症のリスクは麻酔の種類（全身麻酔か局所麻酔か）によって異なります。術後合併症のリスク予測因子としては、患者因子と手術因子がより重要である。米国麻酔科学会（ASA）分類は、周術期死亡率の予測因子である。また、心臓や肺の病的状態も予測することができる。 ASA分類

全身障害

0.2％

1.0％1.02%


クラス	死亡率
1	外科的過程以外に疾患のない健康な患者	<0.03%
2	外科的状態または他の病的過程による軽度から中等度の全身性疾患	0.2%
3	活動を制限するが無力化しない重度の疾患過程	1.0％	2.0％	1.0％2.0％
4	生命を常に脅かす重度の無力化疾患	8%
5	手術をしてもしなくても24時間生存できないと考えられる森体型患者	34%
E	Suffix to indicate a emergency surgery for any class	Increased

Type of surgery

Perioperative risk of complications vary depending on type of surgery.The case to have been upgraded.

患者年齢

年齢が上がるにつれて手術のリスクが上がるという調査結果もある。

緊急手術

緊急手術の場合、合併症のリスクは高齢者の2〜4倍、あるいはそれ以上に増加する可能性があります。

肺の要因

手術を受ける患者の合併症のリスクを高める肺の要因はいくつかあり、次のようなものがあります。

呼吸器疾患

胸部X線検査または身体検査所見の異常

胸部または上腹部の手術

病的肥満

60歳以上

肺の病気

。

心臓要因

手術患者の合併症のリスクを高める可能性のあるいくつかの心臓要因があり、これらは以下を含みます：

人工弁の既往。
リウマチ熱の既往
うっ血性心不全
不整脈

術前患者アンケート

一般的には、健康な人の手術リスク全般は極めて低いです

履歴

患者の年齢について質問することが望ましいです。いくつかの研究では、患者の年齢が高くなると、手術のリスクがわずかに増加することが分かっている。

患者さんには、以下の既往歴があるかどうかを尋ねるべきです：

小児期に心臓病、不整脈、雑音、リューマチ熱を患ったことがある。
喘息、気管支炎、肺気腫などの肺疾患
胸痛、狭心症、胸の圧迫感
高血圧、低血圧
息切れ、せき
肝臓疾患、黄疸や肝炎
胃腸障害または消化不良
糖尿病
甲状腺障害
腎臓障害
。
四肢の脱力感やしびれ
発作や失神
出血性疾患
血液凝固異常。
関節炎または関節痛

患者には以下について質問する必要がある：

食物または薬剤に対するあらゆるアレルギー
市販薬やステロイド化合物を含む現在服用中の薬剤の一覧表
過去に受けた他の病状
手術や麻酔の経験
妊娠の状態。
以前の手術で麻酔による問題があった場合。

患者には、手術当日の最後の飲食はいつだったかを尋ねるべきです。深部静脈血栓症や肺塞栓症を除き、肥満はほとんどの術後有害転帰の危険因子ではないことが研究で示されている。しかし、いくつかの心臓手術の研究では、入院期間の延長、創感染、人工呼吸の延長など、肥満患者の合併症率が高いことが示されている。
患者には運動能力を尋ねるべきで、運動許容度が無限である患者は一般に術後合併症のリスクが低い。平地で2ブロック歩いても症状が出ないような患者です。
タバコを吸うかどうか、1日に何箱吸うか、何年間吸うかなどを聞いておく必要があります。
アルコールは飲むかどうか聞いておく。日常的にアルコールを誤飲している患者さんでは、術後合併症のリスクが高くなります。
患者は家族歴について質問されるべきである。

術前検査

米国麻酔科学会は、臨床的適応がない場合は、ルーチンの術前検査を行わないことを推奨している。特定の状況下では、基礎疾患や危険因子があり、手術合併症のリスクを高めるような患者には、選択的な検査が適切であろう。また、特定の高リスクの外科手術においても、これらの検査を行うべきである。患者の臨床状態に大きな変化がない場合は、過去4カ月以内に行われた検査結果を使用しても安全な場合があります。これらの検査には次のようなものがあります。全血球計算（CBC）。貧血は無症状の患者にもみられ、大手術後にはよくみられます。術後の死亡率は術前のヘモグロビン値で予測される。 CBC検査は次のような場合に行うべきである：

65歳以上の患者、
大きな手術を受ける患者、
大きな出血を伴う大きな手術を受ける若い患者、
貧血を疑う病歴の患者。

2 腎機能検査（RFT）.腎臓の機能検査を行い、腎臓の機能を調べる。血清クレアチニン濃度は、中リスクまたは高リスクの手術を受ける50歳以上の患者、また低血圧の可能性がある場合、または腎毒性のある薬剤を使用する場合に、注文されるべきものである。軽度から中等度の腎機能障害は、通常、無症状です。腎機能障害がある場合、一部の薬剤の用法・用量を調整する必要があります。電解質：電解質異常の既往がない場合は、ルーチンに行うことは推奨されません。

4.血糖値糖尿病は血管手術や冠動脈バイパス術を受ける患者の手術リスクを増加させる。予期せぬ血糖値異常が周術期の管理に影響を与えることはあまりないとの研究結果もあるため、健康な患者には術前の定期的な血糖値測定は勧められない。肝機能検査（LFT）。肝疾患の既往がない限り、ルーチンにこの検査を行うことは推奨されない。 .

6.止血検査。プロトロンビン時間（PT）、部分トロンボプラスチン時間（PTT）の血液検査は、出血性疾患や異常な出血傾向がない限り、ルーチンで行うことは推奨されません。一部の医師は、中リスクから高リスクの手術を受けるすべての患者を検査することを提案しています。これにより、臨床医が患者に出血歴について尋ねるのを忘れる可能性を回避することができます。出血時間は周術期出血のリスクを評価するのに有用ではありません。

7. 尿検査尿検査は通常、手術後に創感染を引き起こす可能性のある尿路感染症を検出するために行われる。特に人工関節手術の場合、その可能性は高い。陽性であれば、抗生物質で治療し、遅滞なく手術を行う必要があります。一部の研究では、術前に抗生物質を投与しても術後の創部感染のリスクは減少しないことが示されており、すべての患者さんに術前に尿路感染症の検査を行うことは適応ではありません。

8. 妊娠中の検査。妊娠している女性は、周術期に特別な管理が必要で、これには特別な麻酔法が含まれます。妊婦の場合、選択手術がキャンセルされたり、延期されたりすることがあります。米国麻酔科学会は、妊娠可能な年齢のすべての女性に対して妊娠検査を行うことを推奨している。多くの施設では、手術前にすべての妊娠可能な年齢の女性に妊娠検査を義務付けています

9. 心電図（EKG）。これは、手術の罹患率と死亡率を増加させることが知られている最近の心筋梗塞（MI）を検出するために行われるべきで、また、術後のものと比較するための基準値として重要であるかもしれません。一般に、心電図のみでは術後の心合併症の指標としては不十分であると考えられる。 2007年のAmerican College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Guidelines on perioperative cardiovascular evaluationでは、低リスクの手術を受ける無症状の患者には心電図は有用でないと述べている。また、欧州心臓病学会2009年術前ガイドラインでは、危険因子のない患者には心電図を推奨していません。2007年ACC/AHAガイドラインでは、以下の患者には12誘導心電図が推奨されています：

血管手術を受ける予定の患者で、以下の臨床危険因子の少なくとも1つを持つ患者：

虚血性心疾患。
心不全の代償または既往。
脳血管障害。
糖尿病。
腎不全。

血管手術を受ける予定の患者で臨床的危険因子がない場合は心電図の実施を強く推奨しない。

既知の心血管疾患、末梢動脈疾患、または脳血管疾患を有する中リスク手術を受ける予定の患者。

少なくとも一つの臨床的危険因子を有する中リスク手術を受ける予定の患者に対して、心電図を実施することはあまり強く推奨されない。胸部X線写真（チェストX線）。健康な患者の手術前にルーチンでこの検査を行うことは推奨されませんが、多くの研究が、特に高齢者では胸部X線の異常所見が頻繁に発生する可能性があることを示しています。アメリカ内科学会（ACP）によると、患者の病歴や身体検査から心肺疾患が疑われる場合、腹部大動脈瘤手術や上腹部/胸部手術を受ける50歳以上の患者にもこの検査を行うべきとしています。アメリカ心臓協会（AHA）は病的肥満（BMI ≥40 kg/㎡）の患者に術前の胸部X線検査を推奨しています。肺機能検査(PFT)。この検査は、呼吸困難や呼吸音の減少、呼気相の延長、ラレ、リオンチー、喘鳴などの異常な呼吸器系臨床所見がある患者にのみ推奨される。

血栓塞栓症予防

整形外科手術後の血栓塞栓症は、アスピリンやリバロキサバンで同様に軽減できるref>Anderson, David R.; Dunbar, Michael; Murnaghan, John; Kahn, Susan R.; Gross, Peter; Forsythe, Michael.など。 Pelet, Stephane; Fisher, William; Belzile, Etienne; Dolan, Sean; Crowther, Mark; Bohm, Eric; MacDonald, Steven J.; Gofton, Wade; Kim, Paul; Zukor, David; Pleasance, Susan; Andreou, Pantelis; Doucette, Steve; Theriault, Chris; Abianui, Abongnwen; Carrier, Marc; Kovacs, Michael J.; Rodger, Marc A.; Coyle, Doug; Wells, Philip S.; Vendittoli, Pascal-Andre (2018-02-21). “股関節または膝関節形成術後のVTE予防のためのアスピリンまたはリバーロキサバン”. ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン。 378 (8): 699-707. doi:10.1056/NEJMoa1712746. ISSN 0028-4793.</ref>.

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