METHODOLOGICAL ISSUES
認知症の流行、発症、危険因子に関する現在の知識について簡単に概観してきた． 認知症の理解は進んでいるが、大半の認知症を引き起こす基本的なメカニズムはまだ分かっておらず、満足のいく治療法もまだない。 認知症の研究は、この疾患特有のある種の方法論的な問題によって妨げられています。 これらの方法論的な問題は、研究結果に影響を与え、研究間の結果のばらつきの一因となる可能性がある。 認知症の研究に関連する方法論的問題の全貌を明らかにするつもりはないが、ここでは4つの重要な問題を簡単に取り上げたい。
診断方法
認知症とADの研究に関して最も重要な問題は、結果を定義することである。 今のところ、ADや他のほとんどの認知症に対する単一の診断テストは存在しない。 ADの診断は臨床的な基準に基づいており、可能性、可能性、確定として評価することができる。 認知症の診断には、時間と費用がかかる。 13 認知症の診断には時間とコストがかかる。大規模な集団ベースの研究では、すべての被験者を完全な診断ワークアップで評価することは不可能である。 そのため、大規模な母集団を対象とした研究では、段階的なアプローチで認知症患者を特定している。 ほとんどの研究では、2つのステップワイズアプローチのうちの1つを使用している。 (1)すべての被験者がスクリーニング検査で評価される。 ある一定の基準値以下であった者だけが、詳細な評価を受ける。 この方法の欠点は、スクリーニングテストの感度が低いことである。 認知症でありながら、スクリーニングテストでカットオフ以上のスコアを出した被験者は見逃されてしまう。 このようなケースには、軽度のケースや、例えば、高い教育レベルのために認知的予備能力が高い人が含まれることがある。 (2) 年齢、性別、スクリーニングテストの成績など、特定の特徴によって層別化されたサブサンプルは、広範な診断的評価を受ける。 その結果を全標本に外挿する。 この方法には、すべての症例が広範な評価を受けるわけではない、という事実が内在しており、その結果、正確さに欠ける可能性がある。 認知症の診断にさまざまな基準が使われ、大規模なサンプルでこれらの基準を運用する方法が異なるため、頻度の推定値が大きく変動する可能性がある。 軽度認知症の診断の難しさは、発症率調査における新たな問題となる。非常に軽度であるためにベースラインでは認識されなかった症例が、フォローアップでは誤って発症例としてカウントされ、偏った推定値となる可能性があるからである。 神経病理学的な変化は、最終的に認知症という臨床的な症候群につながるが、この疾患が臨床的に顕在化する数十年も前に始まっていることがある。 神経病理学的な変化が徐々に蓄積されていくのと同様に、健康な状態から認知症への移行もまた、突然ではなく、徐々に進行していく。 認知症と診断される瞬間は、実は恣意的なものなのである。 さらに、健常者と認知症という人為的な二項対立は、認知（機能）障害の連続性を正当に評価するものではありません。 しかし、MCIのような概念を導入しても、健常者とMCI、MCIと痴呆の間の境界が恣意的で不明確なままであるため、問題がすり替わるだけである。 そこで、健常者と認知症という恣意的な区別を捨て、認知機能検査のような連続的なアウトカムを用いることが考えられる。 これにはいくつかの利点がある。 第一に、大規模な診断が不要になるため、コストと時間が節約できる。 第二に、正常と痴呆という人為的な二分法を廃止することで、認知機能低下の連続性をより公正に評価することができる。 このアプローチはまた、認知症患者における認知機能低下の進行を研究する機会を提供する。 ADといえば、進行性の記憶障害を特徴とする症候群を指し、通常、insidiousな発症をする、などである。 しかし、ADと診断された時点で、その背景にある神経病理学的基質、すなわち神経斑や神経原線維変化がわかっているはずである。 なぜなら、生前は神経病理を直接測定することができないからである。 MRC CFASの報告では、剖検に来た最初の209人（48％が痴呆）のうち、アルツハイマー型病理と血管病理が同じくらい多く、どちらも認知機能低下と相関していた。 ほとんどの被験者が混合病理学であった。 神経病理学的にみると、痴呆の種類や痴呆と痴呆でないものの区別は非常に困難であるように思われる。 もし、認知症のサブタイプを臨床的に区別することが有用であるならば、神経病理学は存在しないのではないかという疑問が生じる。 臨床的な表現型ではなく、疾患を直接測定するための一歩は、研究の成果としてバイオマーカーを取り上げることであろう。 神経画像と脳脊髄液の両方が、病態をより直接的に印象づける有用な代替マーカーを提供することができる。 このように、一人の被験者の中に異なるタイプの病態が共存している可能性があることが理解される。 例えば、アルツハイマー型病変と血管病変を示唆する磁気共鳴画像（MRI）測定値を同時に評価することができる。 危険因子に関する情報が患者と対照群で系統的に異なる可能性がある。 患者のデータは代理人から得なければならないが，代理人は対照者の代理人や対照者自身とは異なる病歴を思い出すかもしれない。 さらに、有病率は、一定期間の新規患者数と、患者が罹患した後の生存期間の両方によって決定される。 喫煙、食事、身体活動、血管疾患などの環境因子の影響は、個人内でも出生コホート間でも時間の経過とともに変化する可能性がある。 血圧などの危険因子は加齢に伴い変化する。 さらに、いったん始まった病気は、今度は危険因子に影響を与えるかもしれない。 例えば、痴呆症になると、普段の食事を摂ることを忘れてしまうため、食生活が変化することがあります。 このように、危険因子の加齢による変化は、認知症発症との因果関係を推論することを難しくしている。 認知症に関する血圧の研究は、危険因子と認知症の関係が、危険因子が測定された時点に影響されることを示す良い例である。12,18 低血圧が認知症と関連しているとする研究がある一方で、高血圧が認知症の危険因子であるという反対の報告もあり、相反する報告がなされている。 この点で重要なのは、認知症の結果として血圧が低下することが示されていることです。 したがって、この危険因子（血圧）は、病気のプロセスが始まる前に測定することが重要である。 しかし、多くの高齢化研究が始まる年齢（65歳）には、すでに認知症につながる初期の神経病理学的変化を経験している。 病気になってから（認知症が明らかになるまでに何年も、場合によっては何十年もかかるかもしれない）、危険因子を測定するのでは遅すぎる。 現在までに、20年以上の追跡調査を行った研究がいくつかある。19-21 これらの研究では、中年期の危険因子を測定して晩年期の認知症を予測することで、以前の研究で認識されていた矛盾に光を当てている。 実際、血圧の認知症発症への影響に関する矛盾した報告は、危険因子の測定の瞬間ですべて説明できるかもしれない。 横断的な研究では、低血圧が認知症と関連することが示唆されている。 中年期の血圧を測定した研究では、中年期の高血圧が晩年期の痴呆と関連することが一貫して示されている
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