はじめに
局所麻酔は、術直後の疼痛コントロールに優れ、麻酔後治療室での滞在期間が短く、周術期のオピオイドを温存できることがわかってきたため、外来手術で人気が高まってきた1。-足関節ブロックは、踝（くるぶし）より遠位の部位に感覚神経を供給する5本の神経を遮断するもので、踝（くるぶし）より遠位の部位に感覚神経を供給する5本の神経を遮断するものです。 足の手術では、手術中に空気圧式駆除帯を使用しない限り、麻酔法として単独で使用されますが、術後の鎮痛を十分に行うために、全身麻酔または神経軸麻酔と併用することもできます4。 4
坐骨神経と大腿神経の同時ブロックと比較した場合の主な利点は、足首より上の運動遮断がないことである。 7
Miguesら8は、51人の患者を対象にプロスペクティブ・ランダマイズ研究を行い、足の手術において膝関節レベルの坐骨神経ブロックと足関節ブロックの手術麻酔の質、術後鎮痛、術後合併症を比較した。 この研究では、足関節ブロックには解剖学的ランドマーク法を用い、膝窩座ブロックには末梢神経刺激装置を用いました。 その結果，ブロックの有効性と術後鎮痛の質に関して有意差は認められませんでした． この研究では合併症は報告されていない。
解剖学的ランドマーク法は高い成功率(89-100%)が報告されているが9,10、技術的に困難で信頼性が低いとされている11
超音波法については、Chinら12 は、足関節ブロックにおける超音波法と解剖学的ランドマーク法を比較する6年間のレトロスペクティブ・コホート研究を行い、超音波法の使用は、手術麻酔の改善、全身性オピオイドの救助の必要性の低下、術後のオピオイド投与量の低減など臨床効果を高めることを明らかにした。
本稿の目的は、足関節ブロックにおける関連解剖学と超音波解剖学をレビューし、麻酔医に、関与する神経の局在とブロックの成功のためのツールを提供することである。
足首の神経
踝より遠位の神経は、脛骨神経、表在性および深在性腓骨神経、腓骨神経および伏在性神経からなる
これらの神経は、大腿神経の分岐である伏在を除いてすべて坐骨神経の分岐である。 深腓骨神経、後脛骨神経、腓腹神経は血管を伴っており、超音波アプローチの解剖学的ランドマークとして有用である。 図1は足の各神経の感覚神経に対応する部位です。
足と足首の感覚神経.
saphenous nerve block is only necessary in three of patients taken to foot surgeryと言われていますが13、神経領域が重なることが多いため、手術の種類に関わらず選択的ブロックではなく完全ブロックが推奨されています4
Tibial nerve.Saphenous nerve block is necessary in the 3% of the foot surgeryと言われているのは、脛骨神経です。 脛骨神経：混合性（感覚と運動）の神経で、坐骨神経の終末枝から発生する。 坐骨神経の末端から発生し，膝窩を通過して脛骨神経と呼ばれるようになり，内側踝の後方で表在化する． 足裏を支配する5つの神経群の中で最も大きく、足底と踵の感覚を提供します。 足首で、内側、外側、踵骨の枝に分かれる。
脛骨神経ブロックの患者とトランスデューサーの位置関係.
この部位の血管は、内側踝の後方を走る後脛骨動脈、それに付随する2本の静脈などがソナトミーで確認できる。 脛骨神経は後脛骨動脈に隣接した高エコー構造として現れます（図3）。
脛骨神経の超音波画像。 PTN：後脛骨神経、PTA：後脛骨動脈、MM：内側踝、FHLT：長趾屈筋腱.
脛骨神経は動脈より後方にあることが多いですが、前方にあることもあります。 最後に、脛骨神経の深部にある長内転筋腱を覚えておくことは重要である。そのソノアトミック特性により、時に神経構造と間違われることがある＜7946＞＜7325＞Redborgら15 は、18人の健康なボランティアを対象に、脛骨神経ブロックのための解剖学的ランドマーク法と超音波ガイド法を比較する前向き無作為化研究を行い、超音波を使用した場合、30分後の完全ブロックの割合が高い（72％対22％）ことを示した
浅腓神経。 表在性腓骨神経は、総腓骨神経の表在枝である。 腓骨神経は、腓骨神経頸部のレベルで発生し、脚の外側区画を下降し、足背と足指に感覚を与える17。 膝を屈曲させ股関節を内旋させた状態で、トランスデューサを脚の外側中央1/3に配置します（図4）。
Patient and transducer positioning for superficial peroneal nerve block.
解剖学的ランドマークは、長方形状のエコーを発生する腓骨を使用します。 その表層には、前腓骨筋と長趾伸筋があります。 この2つの筋肉の間、硬膜の深部に筋間中隔と表在性腓骨神経が通常描出されます（図5）
表在腓骨神経の超音波画像。 SPN：表在腓骨神経、EDL：長趾伸筋、PL：長腓骨筋、F：腓骨.
トランスデューサーを遠位に進めると、神経は硬膜を横切るまでより表在化します。 17,18
特に表在腓骨神経に関しては、超音波ガイド法と解剖学的ランドマーク法の成功を比較した研究は見つかりませんでした。 深腓骨神経は総腓骨神経の枝であり、表在枝と同様に腓骨頚部の高さで出ている。 深腓骨神経は、長趾伸筋の深部を通り、より表在化し、前脛骨動脈の外側に位置する骨間膜の前面に至りますが、解剖学的な変異が報告されています19,20。 トランスデューサーは、前脛骨動脈を主な解剖学的ランドマークとして可視化する鞍部間（図6）に十字に配置され、動脈を局所麻酔薬で囲むだけで神経ブロックが確保されるため、神経の可視化が困難な場合に非常に有用です（Fig. 4
深腓骨神経ブロックの患者とトランスデューサーの位置関係.
深腓骨神経の超音波画像。 DPN：深腓骨神経、ATA：前脛骨動脈、EDL：長趾伸筋、T：脛骨.
トランスデューサーを強く押しすぎると、動脈が閉塞して十分な可視化が損なわれる可能性があるため、注意が必要です。
Antonakakis らは、深腓骨神経遮断のために解剖学的ランドマーク法と超音波ガイド技術を比較する18人の健常ボランティアによる前向き無作為比較試験を実施しました。 研究の最後に、深腓骨神経ブロックに超音波を使用すると、待ち時間は短くなるが、従来の解剖学的ランドマーク法と比較して、最終的なブロックの質は向上しないと結論付けた20
Sural nerve: この神経は、ふくらはぎの上3分の1で腓骨神経が集まる場所で脛骨神経と総腓骨神経の枝から発生する。 踵骨外側と背骨外側の2つの末端部に分岐し、小伏在静脈とアキレス腱の外側で足首に達する14。 患者は膝を曲げ、股関節を内旋させ、トランスデューサーを外側踝とアキレス腱の間 に設置する（図8）。 小伏在静脈の外側には同じ皮下平面に沿って高エコー像が観察されるが、視認できない場合は、腓骨筋鞘の位置を確認すると、その外側と前方の神経を確認することができる（Fig. 9）。
腓骨神経ブロックの患者とトランスデューサーの位置関係.
腓骨神経の超音波画像。 SN：腓骨神経、LSV：小伏在静脈、F：腓骨、PS：腓骨鞘.
Redborgら21は、2つのグループに分けられた18人の健康なボランティアで前向き盲検ランダム化研究を実施しました。 1群では超音波ガイドを使用して腓骨神経をブロックし、2群ではランドマークガイドでブロックを行った。 その結果、超音波を使用することで、より長時間の完全なブロックが可能であると結論づけられた。 大腿神経の終末枝であるため、腰神経叢から発生する唯一の神経である。 大伏在静脈と並走し、内側踝まで下る。 足首の内側と踵の感覚神経を支配しています。 脛骨神経は、遠位脛骨骨膜、足関節の内側踝関節包、場合によっては距踵関節包まで深く伸びているとの報告がある22。
患者は股関節を外旋させ、トランスデューサを内側踝の近位に配置します（図10）。
伏在神経ブロックの患者とトランスデューサーの位置関係.
解剖学的ランドマークは大伏在静脈です。 可視化できない場合は、静脈充満を促進するためにふくらはぎの周りに止血帯を配置することがあります。 伏在神経は、大伏在静脈の後方にある小さな表在性の高エコー構造として視認することができる。 しかし、常に見えるわけではなく、ブロックには静脈の周囲に局所麻酔薬の浸潤が必要となる場合があります23
特にこの神経のブロックについて、超音波の使用と解剖学的ランドマーク法を比較した研究はありませんでした（図11）
伏在神経の超音波画像。 SN：伏在神経、GSV：大伏在静脈。 T: tibia.
超音波アプローチと局所麻酔量
足関節神経ブロックでは神経が表在することを考慮し、50mmショートベベル針または25-27G皮下注射針が使用できるリニアトランスジューサが推奨されています(4)。
アプローチに関しては、5つの神経に対してin-plane techniqueとout-of-plane techniqueの両方が使用可能である。 4,7,12,13 この総量は、解剖学的ランドマーク法で足関節ブロックに使用する量と大きな差はない。 Fredricksonら24は、足の手術を受けた72人の患者のうち、足関節ブロックを使用した患者を評価した。 患者を2群に分け、第1群では局所麻酔薬の量を少なくし（約16mL）、第2群では従来の総量（30mL）を使用した。 7946＞結論＜7325＞足関節ブロックは、足の手術において単独または鎮痛補助薬として使用する場合、有効な局所麻酔法である。 外来患者においては、坐骨ブロックと比較して運動遮断を軽減し、同等の鎮痛効果が得られるという利点がある。8 心臓や肺に疾患のある患者にとっては、全身麻酔やオピオイドなどの強力な全身性鎮痛薬の副作用を避けるための代替手段として考えられる。
これらの5つの神経のブロックに超音波を使用するのは比較的最近ですが、文献上では従来のランドマークガイド法よりもその使用を支持する研究があります12,13。さらに、それぞれの個別の神経に対するブロックの質と潜時の観点から2つの技術を比較すると、脛骨15と腓骨21神経ブロックでは超音波が有利で、深腓骨神経に対するブロック質の違いは示されていない20。
Ethical disclosuresProtection of human and animal subjects
The authors declare that no experiments performed on humans or animals for this study.
Confidentiality of data
The authors declare that no patient data appear in this article.
Confidentiality of data
The authors declare the patients data appear in this article.
Ethical disclosuresProtection of human and animal subjects
the authors are not been selected in the two technique for the surface peroneal or the saphenous nerve.The other studies found of no studies comparing the two techniques for the superseal personal nerve.
プライバシーとインフォームドコンセントの権利
著者らは、この論文に患者のデータが掲載されていないことを宣言する。
資金調達
著者らは、この論文を書くためにスポンサーシップを受けていない。
利益相反
著者らに宣言すべき利益相反はない。