静脈性湿疹の診断と治療

はじめに

静脈湿疹は高齢者に多く、70歳以上で20％がかかっていると考えられる（Oakley、2014）。 これは、成人の約33％が罹患する静脈疾患の結果である（Grudzińska and Czuba, 2014）。 静脈疾患はQOLに悪影響を及ぼし、うまく管理しないと静脈湿疹、感染症、潰瘍につながる可能性があります。 看護師は静脈疾患を管理するユニークな立場にあります：静脈湿疹の診断と治療ができ、患者の健康と福利を維持するために患者と協力することができます（National Institute for Health and Care Excellence, 2015a）

静脈疾患：有病率と危険因子

定義が異なる結果、静脈疾患の有病率は研究ごとに異なります（Robertson et al, 2008）。 しかし，高齢者（Chi and Raffetto, 2015; van Langevelde et al, 2010）や過体重・肥満の成人（Moody, 2014; Lumley et al, 2015）など静脈疾患のリスクがあるグループの患者数が増加しているため，進行性静脈疾患の患者数が増加していることがわかっている。

進行した静脈疾患は静脈潰瘍につながる可能性があり、英国では7万人から19万人が下肢潰瘍を患っていると推定される（Posnett and Franks, 2007）。 進行した静脈疾患と下腿潰瘍は、生活の質に悪影響を及ぼす可能性がある(Maddox, 2012; González-Consuegra and Verdú, 2011)。

静脈性湿疹

静脈性湿疹は、下肢の皮膚を冒す非感染性の炎症性疾患です（Gawkrodger、2006年）。 重力性湿疹（Patel et al, 2001a）および静脈瘤性湿疹（Beldon, 2006）など、異なる用語が使用されています。

この疾患は、表1 (Eklöf et al, 2004) に示すCEAP (Clinical Etiological Anatomical Pathological) 分類に従って分類できる静脈疾患の連続体に含まれるものである。 CEAP分類は、静脈疾患のレベルおよび重症度を決定するために使用される。 CEAP分類は、静脈疾患重症度スコア（VCSS）と組み合わせて、治療に対する反応や経時的な疾患重症度の変化を評価するために使用することができます（Vasquez et al, 2010）。

静脈瘤（CEAP分類ではC2疾患）のある人の約10％がC4皮膚変化を発症し、これには静脈性湿疹が含まれます（Marsden et al, 2013; Carpentier et al, 2004）、静脈疾患のある人の約3％が静脈性潰瘍を発症（Bergan et al, 2006）、活動性静脈潰瘍（C6疾患）患者の37%～44%が静脈性湿疹を発症しています（Patel et al, 2001b）。

病態生理

動脈は心臓から全身に酸素を含んだ血液を送り、静脈は脱酸素した血液を心臓へ戻す働きをします。 脚には深部静脈と表在静脈があり、血液の逆流を防ぐ弁がある。 図1は、これらの弁がどのように正常な静脈機能を確保し、どのように欠陥があると静脈不全を引き起こすかを示したものである。 静脈機能

脚の深部静脈は、妊娠、肥満、腹部腫瘍または直接の損傷（例えば、深部静脈血栓症）などの静脈の圧力を上げる条件によって損傷することがあります。 圧力が高くなると、弁が引き伸ばされ、押し広げられ、弁の働きが悪くなります。 これがさらなる圧力の上昇を招き、次の弁を損傷させ、その繰り返しとなります。

慢性静脈性高血圧症（静脈内の圧力が高い）は、血液が壁の薄い表在静脈に逆流するようになります。 これが伸びて拡張し、さらに血液が逆流し、表在静脈の圧力が高まり、毛細血管が拡張して、静脈瘤の発生につながります。 毛細血管の拡張により、血液や血漿が組織に漏れ、これが炎症反応を引き起こし、静脈性湿疹や皮膚障害を引き起こします（National Eczema Society, 2015; NHS Choices, 2015a; Oakley, 2014; British Association of Dermatologists, 2013; Clinical Knowledge Summaries, 2012）。

静脈疾患の別の特徴は色素の変化、一般にはシミと呼ばれるものです。 これもまた、静脈圧が高いために毛細血管から組織へ血液が漏れ出すことが原因です。 血液中のヘモグロビンが酸化され、ヘモジデリンが沈着し、下肢の皮膚が赤色や褐色になります（図2）。 染色は静脈疾患の重要な指標ですが、時には医療従事者が色の変化を感染の兆候と誤解することがあります（Graham et al, 2003）。

静脈性湿疹の管理

診断

静脈性湿疹は臨床的特徴に基づいて診断される（Middleton、2007；Bergan et al、2006年）。 湿疹がある場合、皮膚は通常乾燥しており、赤く、ひび割れ、炎症、かゆみ、鱗屑があることがある（NES, 2015; Oakley, 2014; BAD, 2013; CKS, 2012; Steen, 2007）。 慎重な観察とCEAP分類が診断に有用である。 静脈性湿疹と診断された場合、症状の評価と治療が優先される。 表2は、静脈性湿疹の管理原則をまとめたものである。

苔癬化皮膚の除去

慢性湿疹は、乾燥、肥厚、スケーリング、亀裂などの皮膚変化を引き起こす（Fig 3）。 角質層（表皮の最外層）の肥厚は過角化症と呼ばれ（All Wales Tissue Viability Nurse Forum, 2014）、機械的デブリードメントで除去できるが、その他の新しい代替法もある。

• アクティブデブリードメントパッド、デブリソフト（アクティバヘルスケア）は、フリース状の接触層を使用して、デブリ、壊死組織、スラウ、滲出液を機械的に除去します（Gray et al, 2011）。 約4日間隔で3回処理したデブリードメントを必要とする慢性創傷患者60名のグループにおいて、94％の症例に有効であることが示されている（Bahr et al et al, 2011）。
• 創傷のデブリードやスケール除去にも使用できるプレモイストタイプのシングルユースUCS wound debridement cloth (Medi UK)． マイルドな洗浄剤が含まれており、皮膚を湿らせて柔らかくし、デブリードメントをより効果的に行うことができる（Downe, 2014）。 1回の治療でかなりのデブリードメントを行うことができ、痛みや不快感はありません（Downe, 2014）。

乾いた鱗屑を取り除くと快適さと皮膚の健康が向上します。また、エモリエント剤が浸透して皮膚に水分を与えやすくなるので、エモリエント療法がより効果的になります

皮膚の健康維持

静脈性湿疹の患者において、皮膚の健康を維持するためには、皮膚の穏やかな洗浄と組み合わせたエモリエント療法が不可欠である。 エモリエントは、皮膚に潤いを与え、鱗屑を減少させ、再燃や感染のリスクを低減させる。 エモリエント剤は、少なくとも1日1回、必要に応じてより頻繁に使用する必要があります(Nazarko, 2010; Barron et al 2007)

エモリエント剤は、治療計画および進行中のケアの一部として処方されます。 処方の決定は、皮膚の状態や患者の好みなどの要因に基づくべきである。 エモリエント剤の処方に関する国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence）（2013a）のアドバイスをボックス1に示す＜9263＞＜3942＞＜9671＞。 NICE advice on emollient prescribing

• For mild to moderate dryness, use cream; while for moderate to severe dryness, use ointments.
• In weeping dermatitis, use cream not ointments as likely to slide off, which makes treatment messy unacceptably.これは、クリームが軟膏と違い、ずり落ちやすく、治療を困難にする。
• 軟膏よりクリームの方が耐容性が良いですが、同じ効果を得るためには、より頻繁に、より多く塗布する必要があります。
• 個人が製品の忍容性と利便性を感じるかどうかは、治療の試用でしか判断できず、定期的な再評価が重要である。
• One size does not fit all: the choice of emollient should be guided by the severity of disease and area to be treated; more than one kind of product may be needed.
• 個人と処方者は製品の忍容性と便利さに対する効果のバランスをとることが必要だ。 National Institute for Health and Care Excellence（2013）

  患者が許容できると思う製剤を処方することが重要であり（NICE、2015b、Dermatological Nursing Group、2012）、特にその脂質含有率と粘度の点で、患者が許容できると思う。 ローションは脂質含有量が最も少なく（そのため軽くて吸収されやすい）、クリームは脂質含有量が多く、軟膏は脂質含有量が最も多い。

  患者は必ずしも十分なエモリエント剤を塗っていない、あるいは十分な頻度で塗っていない。 看護師は、皮膚に適切に水分を与えるために十分なエモリエントを塗布するよう促すべきである（Nazarko, 2015）。 それでも患者が十分な量を塗らない、あるいは塗るのを他人に頼っている場合は、軟膏やパラフィン系の製品を処方すると、保湿効果が長く続くので有効である。 パラフィンベースのエモリエント剤を使用する人は、転倒の危険性について警告する必要があります-50/50の液体と柔らかいパラフィンは、床や椅子を滑りやすくします-また、パラフィンは非常に可燃性なので、喫煙や裸火に接触しないように助言されます（BDNG、2012）。 急性および亜急性の再燃を治療するために、エモリエント剤とともに使用される。 塗布の順番が効果に影響するかどうかについてのエビデンスはないが、ステロイドと軟膏は30分間隔で塗るべきである（Ladva, 2012）。

  ステロイド外用剤は効能によって分類され、通常は毎日塗布する。 ベタメタゾン・バレレート0.1％などの強力なステロイド外用剤は、皮膚の盛り上がった赤い斑点を平らにし、炎症を治療します（Oakley, 2014）。 早期に中止すると問題が再発する可能性があるため、少なくとも2週間は塗布する必要があります。 ステロイドは、湿疹の急性エピソードに使用すると最も効果的です。長期的な使用は、皮膚が薄くなる可能性があるため、避ける必要があります。

  患者さんは、皮膚を効果的に治療するために十分な量のステロイドクリームを塗布することが重要です。 Finlayら（1989）は、指先単位（FTU）を用いて、ステロイドクリームの塗布量を算出する実用的な方法を開発した。 1FTUは0.5gのステロイドクリームで、成人の下腿に1回塗布すると約3FTUになります。

  感染性静脈湿疹の治療

  うまく管理しないと、静脈湿疹は乾燥、肥厚、鱗屑、ひび割れを引き起こし、感染する可能性があります。 抗菌療法が必要な場合もあるため、全身感染症の臨床的特徴があるかどうかを確認することが重要である。 入院患者は、National Early Warning Score (NEWS)を用いてモニターし、臨床的な懸念があれば、さらなる評価のためにエスカレーションする必要があります（Royal College of Physicians, 2012）。

  図4は、経口抗生物質、過マンガン酸カリウム浸漬、局所ステロイド、軟膏による10日間の治療前と治療後の患者の脚を示すものである。

  FIG 4 A 感染性静脈性湿疹の治療前（左）と治療後の脚

  FIG 4 感染性湿疹の治療前（左）と治療後の脚（右）

  FIG 4 A 感染性静脈性湿疹の治療前（左）と治療後の脚（右）

  Fig 4 静脈性湿疹

  FIG 4 感染性静脈性湿疹の治療前（左）と治療後（右）の脚

  しみ出し湿疹の治療

  皮膚から液体が出てくることです。 は、「weeping eczema」と呼ばれ、感染を示します（NHS Choices, 2015b）。 過マンガン酸カリウムで皮膚を浸すと収斂性と防腐性があり、滲出液で乾燥する（BAD, 2015; Ngan, 2013）。しかし、最近の研究では、これは黄色ブドウ球菌に対して有効でないことが示唆されている（Leitch et al, 2015）。

  過マンガン酸カリウム錠剤（Permitabs）は以下の方法で使用する：

  • バケツを複数の患者に使用する場合、感染のリスクを減らすために黒いビニール袋を並べる；
  • 錠剤を温水で溶かして、1:
  • 4リットルの水に対して1錠を使用し、10,000の溶液を得る。
  • 錠剤が完全に溶けるように水をかき混ぜる。
  • 患者に、バケツの中に10～20分間患脚を浸すように指示する。

  浸漬は1日1～2回行い、皮膚の出血が止まり次第、通常は3～5日後に中止します（Patel et al, 2001a)。 皮膚は褐色に染まりますが、すぐに消えます。また、浸す前に足の爪にソフトパラフィンを塗ると、足の爪が染まるのを防げます。

  過マンガン酸カリウムは、摂取すると局所的な炎症で気道が塞がれたり、消化管に穿孔を起こしたりすることがあり、また毒性や臓器不全で死に至ることもあるので、保管には注意が必要です（NHS England, 2014）。 2011年から2014年にかけて、誤飲事故は43件発生し、そのうち1件は死亡しています。

  腫れた脚の治療

  静脈性湿疹の人は、静脈のポンプ作用が有効でないため、しばしば脚が腫れ、痛み、および/またはずきずきすることがあります。 また、静脈湿疹の原因となった下肢静脈瘤の治療を待っている患者や、その治療が適さない患者では、むくみによって皮膚が悪化するリスクも高まります。

  脚のむくみを解消する方法の1つは、圧迫下着や、むくみがひどい場合は圧迫包帯を使用した圧迫です。 後者は腫れが落ち着くまで使用し、それ以降は圧迫ストッキングを使用して長期的に症状をコントロールすることができる（Oakley, 2014）。 圧迫を行うことが安全かどうかを判断するために、標準的な評価を行う必要があります。これには、携帯型ドップラーを使用して足首上腕血圧指数を計算することが含まれます（Scottish Intercollegiate Guidelines Network、2010年）。 評価は、訓練を受けた有能な施術者が行うべきです（Todd, 2016; Beldon, 2010）。 末梢動脈疾患などの禁忌がある場合は、圧迫を行うべきではない。

  むくみを軽減するもう一つの方法は、例えばテレビを見るときなど、患者が可能な限り脚を腰の高さより高くすることである。 変形性関節症の人は、足を上げて座ることに違和感を覚えるかもしれませんが、ソファで体を伸ばし、枕やソファの肘に足を乗せるようにするとよいでしょう。 患者さんは、片方を高くできる調節可能なベッドで脚を高くして寝るか、マットレスの下に枕や脚を高くするインサートを入れて寝るとよいでしょう。

  二次医療に紹介する人

  原発性または症候性再発性静脈瘤、色素沈着や湿疹などの下肢の皮膚の変化、表在静脈血栓症と静脈不全の疑い、静脈性潰瘍または静脈性下腿潰瘍が治癒した患者は、評価と治療のために血管サービスに紹介するべきである（NICE、2013b）。

  健康増進

  看護師は、静脈疾患を持つ患者に減量、十分な運動、姿勢についてアドバイスすることで、健康と幸福を改善するために協力することができます。 歩行や足首の背屈や足底屈などの運動は、静脈の還流を増加させ、皮膚の健康維持に役立つ。 患者は、長時間の立ち仕事や足を組んで座ることを避け、可能な限り足を高くする必要がある(BAD, 2013)。 看護師は、患者がQOLを低下させるような痛みなどの問題がないか、また、治療で解決していないことがないかを確認することもできます。

  結論

  静脈性湿疹の症状や合併症は、QOLにマイナスの影響を与える。 看護師は、静脈湿疹の診断、症状の評価と治療、静脈瘤の治療が必要な患者の紹介、ライフスタイルの変更に関する助言、および患者のQOLを低下させるその他の問題の治療を通じて、患者を支援するのに適した立場にあります。

  ポイント

  • 年齢と肥満は静脈疾患のリスク上昇と関連する
  • 静脈機能の不足は、下肢の非感染性炎症性皮膚疾患である静脈性湿疹の原因となる
  • 治療には苔癬化皮膚の除去、軟膏療法、ステロイド外用剤などがある。 抗生物質や過マンガン酸カリウムの浸漬
  • 患者によっては静脈瘤の評価を受ける必要がある
  • 患者は減量や運動量の増加などライフスタイルの変更が必要

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