39歳女性が、半年前から母趾と第2趾の間の発疹を主訴に来院された。 彼女は時々激しい痒みがあると述べた。 患者は小さな水疱が破裂して透明な液体を出すことに気づいた。 最終的に、彼女は水疱があった場所に皮膚のスケーリングを持っていた。
患者は水虫のために市販のクリームを試し、主治医が処方したケトコナゾール（Nizoral、Janssen Pharmaceuticals）を使用したことがあります。 彼女は、最小限の改善しか得られなかったという。 患者は、体の他の部位に発疹があることを否定した。 乾癬や湿疹の既往は否定している。
過去の病歴は、脂質異常症、慢性尿路感染症が顕著であった。 日常薬はフェノフィブラート（トライコア、アッヴィー社）とノルエチンドロン/メストラノール（ネコン、ワトソンファーマ社）であった。 彼女は尿路感染症のために必要に応じてニトロフラントイン（マクロビド、プロクター・アンド・ギャンブル・ファーマシューティカルズ）を服用していた。 喘息、花粉症、季節性アレルギー、アトピーの病歴は否定された。 過去の手術歴は、胆嚢摘出術と乳房縮小術が顕著であった。 タバコやアルコールの使用は否定された。 本人は銀行員として勤務していた。
身体検査では、5フィート7、195ポンドの女性であり、健康状態は良好であった。 血管検査では，足指の脈拍が強く，毛細血管の再充填も良好であった． 神経学的検査では，深部腱反射は左右対称で等しく，足指の上行性感覚は正常であった． 皮膚科的検査では，右足第1趾に発疹を認めた． 右足第1趾に発疹があり，発赤と湿潤を認めた． 細かい鱗屑を認めた。 また、苔癬化の要素もみられた。 整形外科的検査では、足首、距骨下関節、中足関節の可動域は対称的に無痛であった
Key Questions To Consider
1.
2.この症状の主な症状は何か
3.この症状を悪化させる要因は何か
4.この症状の適切な治療法は何か
5.この症状の主な症状は何か
6.この症状を悪化させる要因は何か
7.この症状を悪化させる要因は何か
診断上の重要な質問に答える
1. 急性小水疱性足白癬、接触・アレルギー性皮膚炎、膿疱性乾癬、異汗性湿疹、尋常性天疱瘡などです。 急性期には、指や指の間に小水疱、強いかゆみ、しみることがあります。 慢性期には、皮膚の剥離および鱗屑、痂皮および皮膚の亀裂が生じることがある。 重症例では、二次的なブドウ球菌感染症を起こすことがあります。 また、爪周囲に病変があると爪ジストロフィーを起こすことがあります。
3 溶剤や洗剤は、皮膚の乾燥を防ぐ保護油を取り除くことがあります。
4 ステロイド外用薬の短期間使用と皮膚の保湿を行います。
鑑別診断のポイント
足白癬は足で最もよく見られる発疹の一つである。 典型的な症状は急性期で、湿潤性の小水疱と水疱が網の目にできるのが特徴である。 この感染症は通常，T. mentagrophytesによって引き起こされる。 特に浸軟を伴う場合、趾間皮膚の亀裂が生じることが多く、これは典型的には第3趾間および第4趾間に生じる。 足白癬の慢性型は、通常、T. rubrumによって引き起こされ、鱗屑、亀裂および苔癬化を伴うモカシン分布の乾燥型である。 足白癬は足背にも発生しますが、最もよく罹患する部位は足指と足底です。 足白癬は接触性皮膚炎に比べ、左右対称になることは少ないです。
接触性皮膚炎とは、物質が直接触れることで炎症反応が起こる皮膚科の病気です。 接触性皮膚炎には2つのタイプがあります。 刺激性皮膚炎は最も一般的なタイプで、酸、アルカリ、柔軟剤、溶剤などが原因で起こるのが一般的です。 臨床的には、刺激性接触皮膚炎は一般に日焼けのように見えます。
アレルギー性接触皮膚炎は、体が過敏症やアレルギー反応を起こす物質にさらされることで起こります。 アレルギー性接触皮膚炎を引き起こす一般的な原因としては、テープや接着剤、局所抗生物質（特にネオマイシン）、布地、金属（ニッケル）、ゴム／ラテックス手袋、植物（ウルシ）、香水や石鹸、ローションに含まれる香料などがあります。
アレルギー性接触皮膚炎で生じる典型的な発疹は、皮膚の発赤、涙や痂皮を伴う小水疱などです。 逆に、刺激性皮膚炎では、皮膚が赤く、乾燥し、ひび割れ（亀裂）が生じることが多いようです。 乾癬は、皮膚の自己免疫疾患として分類される一般的な疾患です。 プラーク乾癬は、紅斑の上に銀色の鱗屑ができるのが特徴です。 乾癬では、痒みが強くなることがあります。 乾癬の最も一般的な部位は、頭皮、肘、膝、および背中です。 初発の病変に擦過傷や痂皮が生じることがあります。 強く掻くことで皮膚の苔癬化が起こることがあります。 膿疱性乾癬は、まれな型の乾癬である。 一般に、この疾患は全身性（広範囲）であるが、孤立した部位に存在することもある。 膿疱性乾癬と尋常性乾癬を比較すると、当初は皮膚が乾燥し、赤くなり、痛みを伴います。 また、倦怠感、発熱、筋力低下などの全身症状を伴うこともあります。 多くの場合、感染症やβブロッカー、リチウム、経口または注射のステロイドの中止による薬物反応などの先行疾患がある。
尋常性天疱瘡は、皮膚や粘膜の弛緩性水疱を特徴とする皮膚疾患である。 病変はまれにそう痒を伴い、痛みを伴うこともある。 本疾患は、デスモグレイン1および3を攻撃する抗体によって引き起こされる自己免疫疾患である。 平均発症年齢は、一般的に50〜60歳です。 好発部位は、体幹、頸部および頭部です。 
この症例で診断を下す際に考慮すべきことは、患者が抗真菌治療に失敗したこと、発疹が片側であること、皮膚の水疱と鱗屑があること、強い痒みがあること、などです。 片側性であることから、接触性皮膚炎やアレルギー性皮膚炎の可能性は低いと考えられます。 小水疱性足白癬は、片側性であること、皮膚に水疱があることから、より好ましい診断である。 しかし、抗真菌療法は無効であった。 尋常性天疱瘡の病変は、痒みを伴うことは稀であるが、痛みを伴うことがある。 病変は弛緩した外観の大きな水疱となる傾向がある。 膿疱性乾癬はまれです。 病変は、白色でスタッド状の小水疱／水疱のように見える傾向があります。 皮膚は乾燥する傾向があり、湿潤ではありません。 痛みやかゆみを伴うことがあります。
この症例では異汗性湿疹が正しい診断名です。 異汗性湿疹はpompholyxとしても知られています。 手足にできる湿疹の代表的なタイプです。 正確な原因は不明です。 急性期には、手指および/または足指の間に小水疱が生じます。 しみるような症状が出ることもありますが、通常は強い痒みを伴います。 慢性になると、皮膚の剥離や鱗屑、痂皮、亀裂が生じることがあります。 重症例では、ブドウ球菌の二次感染を起こすことがあります。 また、爪周囲に病変が生じると、爪ジストロフィーを起こすことがあります。
他のタイプの湿疹と同様に、悪化させる要因は、皮膚を乾燥させるための保護油を奪う溶剤や洗剤である可能性があります。
異汗性湿疹の治療方法
異汗性湿疹の治療は、他のタイプの湿疹の治療と同様である。 ステロイド外用剤を短期間使用する。 皮膚の保湿に関する患者教育は非常に重要である。 乾燥肌は皮膚の油分の不足とは関係なく、水分/水分の不足であることを患者さんと話し合ってください。 肌の潤いを保つためには、水を飲むことが重要であり、保湿クリームを使うタイミングは、シャワーやお風呂から上がって2分以内がベストです。 このテクニックは、肌に油分を加えるのに対して、水分を閉じ込めるものです。 熱い湯は皮膚を非常に乾燥させるので、患者は避けるべきである。 また、塩分は皮膚から水分を奪うため、非常に乾燥しやすいので、塩浴の使用は控えましょう。
一般的に処方されるステロイド外用薬には、軟膏、クリーム、ゲルなどがあります。 軟膏は乾燥し、肥厚した皮膚に最適で、慢性期には一般的に見られます。 軟膏は皮膚のひだには塗らないようにします。 軟膏はクリームより強力です。 ステロイドクリームは湿潤性湿疹や滲出性湿疹に理想的です。 皮膚のひだにはクリームの方が適しており、患者さんにクリームが消えるまで擦り込んでもらうとよいでしょう。 クリームの塊が残っていると浸軟が進むことがあります。 ジェルは乾燥効果があるため、湿潤性趾間への塗布に最適です。 また、毛のある部分にはジェルが好ましい。
おわりに
本症例は、抗真菌薬に反応しない片側性の痒みを伴う発疹を第一网区に認めた。 皮膚掻爬による過ヨウ素酸シッフ染色は真菌感染陰性であり、異汗性湿疹と診断した。 治療は、トリアムシノロン0.1％クリーム（ケナログ、ブリストル・マイヤーズ スクイブ社）を2週間にわたって使用することであった。 湿疹が治まると、患者は刺激物を避け、保湿クリームを使用することによって適切な予防を開始した。
フィッシュコ博士は、米国足病学外科学会による足の外科および後足と足首の再建外科の認定を受けています。 彼は、アメリカンカレッジの足と足首の外科医のフェローであり、足病学研究所の教員でもあります。 ドクター・フィッシュコはフェニックスで個人開業しています。