May 2020 Issue
Insulin Delivery Devices in 2020 and Beyond
By Hope Warshaw, MMSc, RD, CDE, BC-ADM, FADCES
Today’s Dietitian
Vol. 22, No. 5, P. 28
新しい技術革新により、糖尿病のセルフケアの負担が軽減され、より質の高い生活を手に入れることができます。
2021年はインスリンの発見から100年になることをご存知ですか1？ 最初のインスリンポンプ（持続的皮下インスリン注入法）が利用可能になった1970年代までは、誰もが注射器やバイアル瓶でインスリンを打っていました2。 2020年まで早送りしてみましょう。 今日、インスリンを使用する人々は、以前にも増して、インスリンの服用方法について多くの選択肢を持つようになりました。 シアトルのSaluté Nutrition, PLLCのJamie Kowatch, MS, RD, CDEは、1型糖尿病を30年間患っており、t:slim X2およびDexcom G6 CGMを使用しています。
今日、リアルタイムまたは間欠的にスキャンされたCGMデータを無線で送信するインスリン送達デバイスが増えています（使用するCGMデバイスによって異なります）。 これらの統合システムは、糖尿病患者およびその臨床医が、管理の課題をより容易に検出し、より効果的かつ時間効率よくケアを進化させる機会を提供します。
現実に戻る
疾病対策予防センターの統計によると、740万人のアメリカ人がインシュリンを使用していると推定されています3。 このうち160万人が1型糖尿病で、インスリンを必要とする。この推定値から、約600万人の2型糖尿病のアメリカ人がインスリンを使用していると推測できる。 CSIIを使用しているのは、1型糖尿病患者の30％、2型糖尿病患者の1％未満と、意外に少数派です4。 また、約200万人の糖尿病患者が、食事や間食による血糖値の上昇を管理するために、長時間作用型インスリン（基礎）と速効型インスリン（ボーラス）を1日に1～2回注射する、1日複数回注射（MDI）を行っています。 問題は、なぜなのか、ということです。 「多くの人々 は、新しい技術によっておびえるまたは彼らはそれを買う余裕がない心配」言うケイリー Mouat、RD、レバノン、インディアナ州のウィザム成人医療専門家で内分泌学グループと。 「しかし、糖尿病患者が心を開いていれば、彼らのニーズに合い、臨床パラメータを改善し、セルフケアの負担を軽減する、テクノロジーベースのインスリン送達ソリューションをほぼ常に見つけることができます」
RD は、現在米国市場で入手できるインスリン送達デバイスの全範囲に関する知識を持ち、近い将来登場するものを垣間見ているので、彼らが相談する糖尿病患者に多くの選択肢を提示することができます。 ナッシュビルのフリスト・クリニックの内分泌学看護師兼栄養士であるベッティーナ・エング（APRN-BC、RD）は、「糖尿病患者の多くは、医療者が機器の外観や仕組みを十分時間をかけて教えてくれれば、新しい機器を試してみようと思います」と語っています。 とはいえ、「パンフレットを配ったり、ウェブサイトのリンクを貼ったりするだけでは、何の役にも立たない」のだそうで、
Challenges Aplenty
Clinicians typically underestimate the daily challenges of taking insulin. まず、「インスリンの服用を覚えておくだけでも、多くの人にとって理解できる課題です」とKowatch氏は言います。
そして、「インスリン注射療法の恩恵を十分に受けるために必要な」適切なインスリン投与技術があります5これに加え、特にMDIを使っている人にとっては、インスリン作用曲線を常に追跡しておくことです。 食事やおやつの時間、身体活動、ストレス、病気、睡眠など、予測不可能な生活とのバランスをとる必要があります。
糖尿病患者にとって、インスリン投与量のモニタリングと、患者や臨床医がケアプランを評価し調整を行うために必要なその他の重要データを追跡することは非常に重要です。 また、すでに忙しい生活の中で、これらの糖尿病セルフケアのステップをすべて統合する必要があります。
従来のインスリン投与デバイス（注射器や従来のペン）は、糖尿病セルフケアの負担を減らすのにあまり役立ちません。 しかし、注射器やバイアルに代わる従来のペンは、投与精度を高め、より便利で使いやすく、インスリン服用へのアドヒアランスを改善し、満足度を高めることが分かっています2、6
新しい、特に次のセクションで詳述する技術対応のインスリン投与デバイスは、インスリン服用へのさらなる挑戦を克服するのに役立つ可能性があります。 これらのデバイスは、インスリン投与量と投与時間と共にすべてのデータを記録することができ、データ分析が容易である。 また、インスリンオンボード（設定された作用時間に基づいてまだ働いている活性速効型インスリンの量）を追跡することができ、潜在的な低血糖を最小限に抑えることができます。 CSII管理システムは、食事やグルコースレベルの上昇をカバーするためにインスリンを投与し、必要に応じて基礎インスリンを増減させることができる最も柔軟性のあるシステムです。 そして、CSII管理システムがより自動化されるにつれて（サイドバー「Closer to Closing the Loop」参照）、グルコースレベルに基づくインスリン投与の多寡は、ユーザーとその臨床医が設定した目標に基づいて、システムによって独立して管理されるようになるだろう。 以下は、今日米国で入手可能なデバイスの大半の主要な詳細である。 しかし、このリストはすべてを網羅しているわけではなく、この国で利用できない世界の他の地域のデバイスは含まれていません。
進行中のイノベーションには、いくつかの重なり合ったテーマが浸透しています。 1 つは、パートナーシップの構築です。 もうひとつは、データの統合と分析を可能にすることで、これには通常、CGM メーカーが関与しています。 3つ目のテーマは、システム コンポーネント間の相互運用性で、選択肢とカスタマイズ性を提供することです。 吸入式インスリン
メーカー。 Mannkind
Website: www.mannkindcorp.com
製品名: Afrezza
Description: 4U、8U、12Uの超速効型インスリンのカートリッジを機器にセットし、食事時に吸入します（ボーラス）。 基礎（持効性）インスリン製剤と組み合わせて使用します。 (注：このインスリンの単位はU100インスリンの単位と同等ではない）アフレッツァを開始する前に、ベースラインのFEV1（1秒間の強制呼気量）検査を受ける＜7119＞FDAのステータス、使用予定年齢。 2014年に新薬として承認、インスリンを服用する18歳以上の人、COPDや喘息の人には使用は適応外
資産 ボーラス注射を排除、速効性、超速効性（Afrezza独自）、発症速度12分、作用時間60～90分
データ統合/管理プラットフォーム/アプリ。 BluHaleプロフェッショナル版、パーソナル版は将来的にGlooko（データ管理プラットフォーム）およびDexcomと統合予定。
Device Category: スマートインスリンペン
メーカー。 Companion Medical
Website: www.companionmedical.com
製品名: InPen with diabetes management app system
Description: 耐久性のある（再利用可能な）ペン、U100速効性インスリン（フィアスプ、ヒューマログ、またはノボログ）のプレフィルド300Uカートリッジを使用し、0.5U刻みから最大30Uまでボーラス投与を行う
FDAステータスおよび使用目的に対する年齢を記載しています。 2016年に12歳以上を対象にクリアされました
アセット。 欠測をリマインド（ボーラス、ベーサル）、オートプライム検出、CSIIと同様の個別治療設定に基づく用量計算、全データの記録
データ統合/管理プラットフォーム/アプリ
。 また、「InPen Insights」は、共有可能なデータレポートとして統合されています。 シンプルなパッチ
メーカー。 CeQur
Website: www.cequr.com
製品名: CeQur Simplicity (Pilot launch 1H2020, scaled launch overtime)
Description: 3日間装着可能な使い捨てタイプのパッチで、ユーザーが速効型インスリン製剤（ヒューマログまたはノボログ）100Uを食事時に充填し、100U～200Uをボーラス投与するものです。 各パッチには、充填用のシリンジと再使用可能なインサーターが付属しています。
FDAのステータスおよび使用目的に対する年齢。 2010年にインスリン製剤を使用している成人患者を対象に承認されました。 便利で目立たない、食事時の注射（ボーラス投与）が不要になります。
データ統合/管理プラットフォーム/アプリ。 None
Device Category: シンプルなパッチ
メーカー。 Valeritas
Website: www.valeritas.com
製品名: V-Go
Description: MDI（基礎・ボーラス）治療を簡素化するインサーター付きパッチで、ユーザーが速効型インスリン（ヒューマログまたはノボログ）を充填し、24時間ごとにデバイスを交換します。パッチは基礎投与用に20U、30U、40Uがあり、ボーラスは2U単位で必要に応じて使用できます。
FDAステータスおよび使用予定年齢。 2010年、インスリンを必要とする21歳以上の患者様に対して承認されました。
データ統合/管理プラットフォーム/アプリケーション。 V-Go SIMと名付けられたBluetoothアクセサリーを発売（2H2020）
Device Category: インスリンポンプとポッド
メーカー。 インスレット株式会社
Webサイト：www.myomnipod.com
製品名：Omnipod DASH Insulin Management System
説明：。 インスリンを充填したチューブレスポッド（最大200U）を自動挿入し、ポッドとの通信はロックされたAndroid端末で行います。
FDAのステータスおよび使用目的に対する年齢。 2018年にすべての個人を対象に認可されました
資産 防水、目立たないインスリン送達、耐久性医療機器とみなされない、メディケアパートDの対象、薬局で供給可能、他のポンプシステムと比較して低い初期費用
データ統合/管理プラットフォーム/アプリケーション。 Bluetoothワイヤレステクノロジーにより、Contour Next1 BGMと同期します。 アプリは2種類。 Omnipod DISPLAYとVIEW、インスリンとCGMのデータを1つの画面で見ることができるiPhoneウィジェット。 VIEWは、恋人や介護者がスマートフォンでユーザーを遠隔監視することを可能にします。 Omnipod DASH Systemは、Glookoを使ってデータを見ることができます
デバイスのカテゴリ。 インスリンポンプ・ポッド
メーカー名 Medtronic
Website: www.medtronicdiabetes.com
製品名: MiniMed 670G
Description: ハイブリッドクローズドループシステム（機能は一部自動化されているが、食事・食物のボーラス投与が必要）、オートモードではCGMの結果をもとに5分ごとに基礎インスリンを自動調整し、炭水化物摂取量の過不足をアシスト、設定した下限に達する30分前までインスリンを休止、グルコース値が回復すると自動的に再開、最大300Uまで速効インスリンが保有、内蔵CGM（ガーディアンセンサー3）とBGMコンターネクストリンク（無線接続）付きです。
FDAのステータス、使用目的の年齢。 2017年に7歳以上の個人を対象に承認されました
資産 防水ポンプは90日分のポンプ履歴を保持、インスリン投与は低ベースとボーラス投与単位で可能
データ統合/管理プラットフォーム/アプリ。
データ統合/管理プラットフォーム/アプリ: CARELINKソフトウェアがすべてのデータを統合します
Device Category: インスリンポンプとポッド
メーカー。 Tandem Diabetes Care
Website: www.tandemdiabetes.com
製品名: t:slim X2 with Control-IQ (t:slim X2 は単独またはベーサル IQ もあります).
説明: Tandem Diabetes Care は、Control-IQ を搭載しています。 CGM（Dexcom G6）データの活用により低血糖や高血糖を予測・予防、グルコースを70～180mg/dLの範囲に保持するために基礎インスリンを減少または停止可能、ボーラス投与量を自動補正、睡眠と運動のオプション設定
FDAステータスおよび使用予定年齢。 2019年に12歳以上を対象にクリアされました
資産 独自の、処方箋による次世代への無料アップデート可能なソフトウェアアップロード。トレーニングおよびオンラインチュートリアルが必要。
データ統合/管理プラットフォーム/アプリ。 7119>データ統合/管理プラットフォーム/アプリ：Dexcom G6 CGMと統合、t:connectポータル、アプリはベータテスト中
Innovation Continues
これまで以上に、イノベーションは速いペースで継続することが約束されました。 かつては不可能だと思われていたことが、可能になるのです。 と、Kowatch 氏は述べています。「私は、地平線上にある特定のテクノロジーよりも、デバイスとテクノロジーの企業がどのようにお互いをプッシュし合っているかに興奮しています」
最適なデータ統合とデバイスの相互運用性は、負担の大きい病気の管理負荷を最小限に抑えるという本質的な目標で最も重要となるでしょう。 “私は、自分の糖尿病をもっと無視できるようになるという考えが大好きです！” 1115>
急速に進化するこの分野の最新情報を得るために、研究開発者は「各社の営業担当者や臨床担当者と親しくなる」べきだと、ムアトは述べています。 管理栄養士は、あるメーカーの次世代製品に興味があれば、その会社のウェブサイトの投資家向けページ（公開企業の場合）を見るべきです。 また、糖尿病を専門とする同僚、特にインスリンを服用する人の相談役になる人に話を聞くのもよいでしょう。 そして、インスリン送達デバイスを深く掘り下げることができる継続教育プログラムや専門家会議を探すこともできる。
– Hope Warshaw, MMSc, RD, CDE, BC-ADM, FADCES, は、ノースカロライナ州アッシュビルに拠点を置く糖尿病と栄養に焦点を当てたコンサルティング会社 Hope Warshaw Associates, LLC のオーナーです。 彼女は、糖尿病ケア&教育専門家協会（旧AADE）から出版された多数の本の著者です。 WarshawはADCESの2016年の社長を務め、現在はAcademy of Nutrition and Dietetics Foundationの役員を務めています
Hope Warshaw, MMSc, RD, CDE, BC-ADM, FADCES, reports the following relevant disclosure: 彼女は現在Companion MedicalとTandem Diabetes Careにコンサルティングサービスを提供しています
1.糖尿病教育専門家協会と糖尿病教育の専門家協会、糖尿病教育専門家協会、糖尿病教育専門家協会、糖尿病教育専門家協会、糖尿病教育専門家協会、糖尿病教育専門家協会、糖尿病教育専門家協会、糖尿病教育専門家協会、糖尿病教育専門家協会。 この歴史は、私たちがインスリンと呼ぶ素晴らしいものです。 アメリカ糖尿病協会ホームページ https://www.diabetes.org/blog/history-wonderful-thing-we-call-insulin. 2020年1月8日更新。 Accessed February 11, 2020.
2. セラムJL. 糖尿病用インスリン送達デバイスの進化。 J Diab Sci Technol. 2010;4(3):505-513.
3. Centers for Disease Control and Prevention(米国疾病対策センター). 全米糖尿病統計報告書、2020年。 https://www.cdc.gov/diabetes/pdfs/data/statistics/national-diabetes-statistics-report.pdf. Sikes KA, Weyman K. Diabetes and the use of insulin pumps.（サイクス・KA、ウェイマン・K、糖尿病とインスリンポンプの使用）. Endocrinology Advisorのウェブサイト。 https://www.endocrinologyadvisor.com/home/decision-support-in-medicine/endocrinology-metabolism/diabetes-and-the-use-of-insulin-pumps/. 2020.2.11にアクセス
5. 米国糖尿病協会。 7. 糖尿病技術：糖尿病における医療の標準 – 2020年. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S77-S88.
6. Sangave HA, Aungst TD, Patel DK. スマートコネクテッドインスリンペン、キャップ、アタッチメント：糖尿病テクノロジーの未来についてのレビュー。 Diabetes Spectr. 2019;32(4):378-384.
CLOSER TO CLOSING THE LOOP
クローズドループシステムとも呼ばれるいくつかの自動インスリン送達（AID）デバイスは、2020年後半または2021年初頭にFDA承認を受ける予定である。 シアトルの Saluté Nutrition, PLLC の Jamie Kowatch, MS, RD, CDE が言うように、AID は人工すい臓という誤った呼び方よりも好ましい用語です。 この軌道は、FDA におけるプロセスの変更とイノベーションと同期しています (31 ページのサイドバー「FDA 審査プロセスの進化」を参照)。 これはポケットサイズの2室式（一方にインスリン、もう一方に液体安定グルカゴン）自律型血糖コントロールシステムで、生体膵臓を模倣することを意図しています。 (現在、FDAが承認した液体安定グルカゴンはありません）
– Bigfoot Biomedicalは、インスリンを服用する糖尿病患者のために、より安全でコスト効率の良いインスリン服用を可能にする、必要なデバイス、ソフトウェア、サービスを含む完全なパッケージソリューションを設計しています。
– Insulet社は、個人のスマートフォンで実行する自動グルコースコントロールシステムとして説明されているAIDシステムOmnipod HORIZONのFDA申請に必要な主要試験を完了している。
– Medtronic社は、インスリン投与をリアルタイムで適応的に自動化するとともに、各ユーザーに合わせた予測的診断も提供するように設計されているミニメド780Gを扱っている。
– Tandemは、FDAが承認したt:slim X2 with Control IQによって、他よりもループを閉じることに近づいていますが、マイクロポンプと呼ばれる目立たないチューブ付きポンプであるt:sportで前進を続けています。 この製品には画面がなく、ユーザーは携帯電話で機器を操作することになります。 t:sportは、インスリンを注入するための代替コントローラ対応インスリンポンプ（ACEポンプと呼ばれる）を組み込む予定である
– HW
Reference
1. メドトロニック社は、糖尿病管理のためのパーソナライズド閉ループインスリンポンプシステムの開発で、FDAのブレークスルー指定を受ける。 メドトロニックのホームページ。 http://newsroom.medtronic.com/news-releases/news-release-details/medtronic-receives-fda-breakthrough-designation-developing. 2019年2月19日掲載。 Accessed February 11, 2020.
FDA REVIEW PROCESSES EVOLVE
The FDA, specifically the Center for Devices and Radiological Health (CDRH) is making ongoing changes to how it categorizes and classifies medical devices for diabetes management due to the evolving sophisticated of insulin delivery devices and the drive towards automated insulin delivery systems.1
背景としては、すべての医療機器に対し市場に出る許可を与える前に分類に従ってレビューを行っていることがあげられます。 クラスIの機器は、ユーザーに対する潜在的な害を最小限に抑えます。 クラスIIは、古い持続的皮下インスリン注入（CSII）システムのようなもので、中程度のリスクとなります。 新型のCSIIシステムのようなクラスIIIの機器は、使用者に高いリスクをもたらす可能性があります。 クラスIとクラスIIの機器については、メーカーは市販前通知（510kとして知られている）を提出します。 FDAの審査を経て、製造業者はその機器を販売するための「クリアランス」を受け取ります。 クラスIIIの機器については、安全性と有効性を実証するために、より厳格な審査を伴う市販前承認申請が必要となります。 インスリン送達デバイスとインスリン送達システムは「承認」と呼ばれます。
2019年初め、CDRHは、糖尿病患者のために、より速いイノベーション、より少ない規制負担、より多くの部品の柔軟性、およびより多くの選択肢を可能にする変更を加えました1,2。 FDAは、新しいカテゴリーと新しいデノボ市販前審査パスウェイを定義し、その中には、代替コントローラー対応インスリンポンプ（ACEポンプと呼ばれる）と統合型持続グルコースモニター（iCGMと呼ばれる）に接続してインスリン投与を自動的に調整する相互運用可能な自動血糖コントロールデバイス（iControllerと呼ばれる）が含まれています。 ACEポンプは、インスリンを注入することを目的とした装置で、設定または可変速度での基礎およびボーラス薬物送達を含む場合があります。 また、薬物送達コマンドの受信、実行、確認を可能にする自動薬物送達システムなどの外部機器と確実かつ安全に通信できるよう設計されています。 このような変化により、1つのメーカーからシステム全体を購入することなく、機器の好みに応じて異なるコンポーネントを購入できる相互運用性への道が開かれつつあります。 現在までに、t:slim X2 with Control-IQは、FDAがこの新しいデノボ市販前審査経路を通ることを承認した最初のデバイスです3
さらに、2019年初めに、FDAは別の新しい審査経路、画期的な技術に人々が迅速にアクセスできるように優先審査を提供する画期的デバイスプログラム、1、4次世代システムに対してこの指定を受けた
– HW
1. The Center for Devices and Radiological Healthの改組。 FDAのウェブサイト。 https://www.fda.gov/about-fda/center-devices-and-radiological-health/reorganization-center-devices-and-radiological-health. 2019年5月1日更新。 Accessed February 11, 2020.
2. コンシューマー（医療機器）. FDAのウェブサイト。 https://www.fda.gov/medical-devices/resources-you-medical-devices/consumers-medical-devices#How_are_Medical_Devices_Classified. 2019年4月9日更新. Accessed February 11, 2020.
3. FDAは、個々の糖尿病管理デバイスシステムをカスタマイズしたい患者の選択肢を増やすために設計された、初の相互運用可能な自動インスリン投与コントローラを認可しました。 FDAのウェブサイト。 https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-authorizes-first-interoperable-automated-insulin-dosing-controller-designed-allow-more-choices. 2019年12月13日に更新。 Accessed February 11, 2020.
4. Schaffer R. FDA expedites new insulin pump technology with device approvals.「FDAは新しいインスリンポンプ技術を認可した。 エンドクリン・トゥデイのウェブサイト。 https://www.healio.com/endocrinology/bone-mineral-metabolism/news/print/endocrine-today/%7B864c087d-46ba-462c-b13c-106ca2dca557%7D/fda-expedites-new-insulin-pump-technology-with-device-approvals. 2019年4月発行。 Accessed February 11, 2020.
DIY AUTOMATED INSULIN DELIVERY
DIY（DIY）自動インスリン送達（AID）システムは、1型糖尿病の人やその愛する人によって、~2015年以来、開発、組み立て、サポートされています。1,2 #wearenotwaiting運動とより良い生活の質を得るという目標に端を発し、これらのシステムの使用は、メーカーとFDAがAIDシステムを市場に出すのを待つのに疲れた人々の間で雪だるま式に広がっています。 DIYシステム（現在2種類）は、互換性のあるインスリンポンプ（旧モデルのメドトロニック製ポンプまたは旧モデルのオムニポッド製システム）、連続グルコースモニター（CGM）、通信を行う小型コンピュータまたは回路基板を必要とします。 起動すると、小型コンピュータまたは回路基板は、CGMデータ、以前のインスリン投与と炭水化物の消費に関する情報を使用します。 これらのデータから、グルコースレベルが時間の経過とともにどのようになるかの予測を立てる。 データはポンプまたはポッドに送信され、ポンプまたはポッドは、最大5分ごとに修正された一時的なインスリン送達速度を入力します。
これらのシステムは購入できず、顧客サービスによるサポートは受けられません。 これらのシステムは購入することができず、カスタマーサービスによるサポートもありません。これらを使用する人々は、マニュアルやDIYユーザーのグローバルコミュニティからのサポートを受けながら、自分で組み立てています。 DIYシステムを使おうとしている、あるいはすでに使っている糖尿病患者に出会う臨床医は、独自の課題を抱えています。 「FDAの承認を受けていない治療法と同様に、私は糖尿病患者さんにこれが適応外であることを理解してもらうようにしています。 私はリスクと利点を議論し、私のノートにこのすべてを文書化する “ベティナEngh、APRN – BC、RD、内分泌学看護実践とナッシュビルのフリスト診療所の栄養士は述べています.
– HW
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