67歳男性、胃癌から腹膜癌腫症を発症

比較的健康な67歳男性が腹痛、吐き気、嘔吐でEDを受診した。

病歴は高血圧で、今回の受診の約6ヶ月前に穿通性憩室炎でダイバートループ人工肛門を施行された。 初回手術時に実施した大腸内視鏡検査および腹部CT検査では悪性腫瘍を認めなかった。

上記の症状が出現したのは、人工肛門反転術を予定して処方された整腸剤を服用していた時であった。 また、腹部不快感、消化不良、全身倦怠感を訴えた。

身体検査、血液検査では異常はなかった。 腸閉塞が疑われ、腹部・骨盤の造影CT検査を受けた（図参照）

CT では、遠位小腸と結腸の崩壊を伴う高度の小腸閉塞が認められた。 また、胃食道接合部の肥厚が認められ、胃食道接合部の原発巣の可能性が示唆され、腹腔上と左副腎上部に混在するリンパ節腫脹が認められた。

図1. 直立した腹部X線写真（左）とCTスカウト像（右）により高度の小腸閉塞を示す

Source: Ghesani M

臍右上前腸骨に結節を認め、右上腹腔窩と左下傍腹腔溝にもあり、転移性移植の疑いがある

図2. 軸位CT画像では骨盤内の広範な結節性軟部組織移植部位に突然の小腸移行点が確認できる（矢印）。

重度の腸閉塞の克服を目指し，癒着剥離を伴う開腹術と小腸吻合を伴う緩和的回腸吻合術を施行した。 手術時，小腸ループが腫瘍で骨盤内に固着し，広範な腹膜移植が認められた。 手術後，シスプラチンとイリノテカンを用いた化学療法を開始した。 化学療法を2サイクル行い，下痢，感染症，腸閉塞の症状悪化など様々な理由で数回の入院を繰り返した。 腹部と骨盤の再度のCTスキャンでは、化学療法にもかかわらず、広範な病勢進行の証拠が再び示されました。

考察

腹膜癌腫症は腹膜腔に影響を及ぼす最も一般的な二次性腫瘍である。 消化管および卵巣のがんで最もよく発生する。 一般的な消化管腫瘍には胃、結腸、虫垂があるが、肝臓、胆嚢、膵臓など他の消化管臓器のがんも関与している

図3． 軸位CT（左）および冠状再フォーマットCT（右）画像では、リンパ節腫脹、および悪性原発巣を疑う胃食道接合部の局所的肥厚（矢印）が認められる。

腹膜によく転移し腹膜癌腫症を引き起こす消化管外癌には、卵巣癌、乳癌、肺癌、子宮癌などがある。 臍に隣接する前部卵膜に結節を認める（矢印）。 腹膜への浸潤は、腹腔内播種、直接浸潤、血行性転移、リンパ播種により起こる。

腹膜癌腫症の特徴的な病理学的特徴は、腹膜表面に腫瘍結節が散在していることである。 腫瘍が腹膜組織に浸潤すると、線維化反応が起こり、重度の線維化および古典的な卵膜の硬化の形成に至ることがある。 この結果、卵膜とともに腸管ループを包み込み、重度の腸閉塞を引き起こす可能性があります。 組織学的に、これらの腺がんは、一般に、豊富なムチンまたは印環細胞の形態によって特徴づけられる。

画像診断

腹膜癌腫症の評価に最もよく用いられる画像診断法は、CTスキャン、MRIおよびPET/CTスキャンである。 腹膜癌腫症のCT所見には、腹膜上の離散的な結節、浸潤性腫瘤、線維化および腫瘍浸潤に起因するプリーツ状の外観を呈する腸間膜血管の直線化などが含まれる。

MRIは軟部組織の造影に優れており、腹膜癌の腫瘍の描出、検出、予測に有用である。 PET/CTは代謝情報を提供し、腫瘍組織によるグルコース消費の増加に伴う代謝亢進結節/腫瘤として悪性病変の同定を可能にする。 さらに、PET/CTは、他の転移性疾患の部位を特定するのにも有用である。

HIPECの役割

従来、腹膜癌腫症は末期症状とされ、緩和治療が行われてきた。 しかし、減量手術や腹腔内温熱化学療法（HIPEC）の登場により、生存率が向上する傾向にあります。

腫瘍負担の評価には、Sugarbakerの腹膜癌腫症指数が一般的に採用されています。 この指数は0～39の範囲で、20点以下であれば予後は良好であるとされている。 除腫瘍術は、腫瘍に冒された部分の腹膜（壁側および臓側）の全切除、卵巣摘出、およびその他の関係臓器の適宜の切除からなり、最小限の残存腫瘍（通常1cm～2cm未満）を残すことが目標となる。

HIPEC では術後すぐに高温（40℃～43℃）で腹腔内に化学療法を実施する。 温熱療法と化学療法の併用は、腫瘍の負担軽減に効果的であると考えられています。 胃癌の腹膜癌腫症の発生率は約10％～50％であり、特に漿膜に浸潤している場合は注意が必要です。 彼らは、生存期間中央値が15カ月であったのに対し、最善の支持療法を受けた患者では3カ月であったと報告した。 胃癌の腹膜癌腫症患者における全身化学療法の役割は明確に定義されていないが、OSが約7〜10ヶ月に改善することを示唆するいくつかのエビデンスが存在する。

HIPECは腹膜癌腫症患者に対する新しい標準治療として発展しており、従来のアプローチと比較して生存率の優位性が明確に示されている

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