Abstract

キーワード：進行性半顔面萎縮症，Parry-Romberg症候群

Key ideas

• 進行性半顔症は，年間10万人あたり3例の発生率とされるまれな疾患で，女性に多く，その病因は不明である．
• 萎縮の進行が特徴で、通常は顔面の左側が片側性で、骨軟骨構造が損なわれる。
• 本例では右側に病変を呈し，まれな所見である。
• 本症の知識は，モルフェアや限局性強皮症との鑑別診断に重要である。

はじめに

進行性半顔面萎縮症は、Parry-Romberg症候群としても知られ、1825年と1846年にCaleb Hillier ParryとMoritiz Heinrich Rombergによって初めて報告され、通常片側の顔面と首に影響し皮膚と基礎組織の進行性萎縮によって特徴づけられる、、、、、。 発症率は、年間10万人あたり3例程度です。 この稀な疾患は、通常、片側の顔面および頚部にのみ発症するが、時に両側性、さらには体幹、腕、脚にも発症する。 経過は進行性で遅く、主に2歳から20歳の間に発症する。

本症の病因は不明であるが、免疫学的、外傷性、感染性、内分泌学的、神経学的、遺伝的など、さまざまな説が提唱されている。 てんかんはPerry-Romberg症候群に関連する最も頻度の高い異常である

2015年にペルー・タクナのHipolito Unanue病院で進行性半顔面萎縮症と診断された10歳の女児を報告する。 我々の知る限り、ペルーでは3例目の報告であり、Tacnaでは初めての症例である。

症例報告

本症例はTacna（ペルー南部のボリビア、チリに隣接する都市）出身の10歳女性患者である。 彼女は2回目の妊娠で，帝王切開分娩により正期産で生まれた。 両親は血縁関係がなく、近親者は健康であると推定される。 周産期には、関連する疾患は検出されなかった。

患者はHipólito Unánue病院の救急部を受診し，意識消失と強直間代性発作を呈し，焦点性てんかんに移行した． 顔面内側部には長さ8cm，幅2cm，深さ1～2mmの萎縮性病変があり，三陰交から右鼻翼にかけて広がっており，その頂点には軽度の色素沈着が認められた（図1，2，赤矢印）． 第2病変は第1病変の側方に位置し，右前頭部の髪の生え際から右毛弓上部に広がり，マダロシス域が認められ，長さ4センチ，幅1センチ，深さ7ミリであった（図1，2，緑矢印）

Figure 1. 顔面の萎縮性病変。

図2. マダロシスのゾーン。

右頭頂部には脱毛ゾーンがみられた（図3）。 同時に右眼球の瞳孔の異状と散瞳を認めたが、光反応性は保たれていた。 また、中等度の右口蓋垂、右角膜潰瘍、右水晶体の脱臼、ametropyが認められました。 網膜には異常は認められなかった。 右鼻翼の萎縮を認め、中隔偏位、右口角挙上、右鼻根溝強調（図2、黄矢印）、歯の位置異常（図4）を併せ持つ。 その他の検査は正常であった

図3. 右頭頂部の脱毛帯。

図4. 歯牙の位置異常。

この患者は3歳の時、意識消失と発作を伴う脳外傷を受けた。 当時，これらの症状は外傷によるものと推測された。

検査では，好中球を伴う軽度の白血球増加（18.3×103cell/mm3，好中球79％）と血糖値上昇（149.8mg/dl）がみられた． これらの所見は発作によって説明された。 抗核抗体，抗好中球細胞質抗体，B型肝炎表面抗原，A型肝炎ウイルスIgMは陰性（正常）であった。

脳CT検査では右基底核（被殻と尾状核頭部）に石灰化と周囲の浮腫を認めた（図5）。 頭蓋骨の3次元CT再構成では，顔面骨の非対称性：右上顎骨と前頭骨の萎縮，歯の配置異常，鼻中隔の偏位，左下鼻甲介の過成長などが認められた（図6）。 脳の基底核の石灰化.

図6. 鼻中隔偏位、左凸。

健診、身体検査、診断検査のデータを得た後、本稿の主執筆者は、希少疾患のデータベース（Mendelian Inheritance Online in Man – OMIM, available at www.omim.jp など）を徹底的に検索した。6273＞発作を十分にコントロールできたため退院しましたが、神経内科医、小児科医、眼科医、心理士による医学的な観察が行われています。

考察

パリーロンバーグ症候群は、進行性の皮膚、筋肉、骨の萎縮を特徴とし、通常は片側の顔面が損なわれ、場合によっては歯列、舌、口蓋の異常を伴うまれな疾患である。 Parry-Romberg症候群は通常片側性であるが、両側性の障害を持つ患者を見出すことも可能であり、体幹、腕、脚の障害を持つ患者も見出される。

この疾患の発生率は年間10万人に3例で、3：1と女性に多く見られる。

この疾患は通常、線状限局性強皮症と形態形成症に分類される。 また、Parry-Romberg症候群をmorphhea in coup de sabre（サーベルによる傷に皮膚萎縮が似ていることから、サーベルストライク）と呼ぶ文献が世界的に存在する。 しかし、我々の理解では、Parry-Romberg症候群の患者には皮膚硬化の組織学的特徴が見られず、一方、coup de sabre病変の患者にはそれが見られるので、これらの疾患は2つの異なる疾患である。

Parry-Romberg症候群の病因はまだ不明だが、最も認められているのは自己免疫病因である。 Th1およびTh17炎症経路は、少なくともこの疾患の初期段階において、病態生理学上非常に重要である。 Th2炎症経路は後期、線維化期において重要である。 この組織の炎症反応は、偶発的な外傷、手術、あるいは産科的外傷、によって開始される可能性がある。 神経学的な説では、この病気は神経堤細胞の無秩序な移動の結果、三叉神経の1つ以上の枝が損なわれると考えられている。

いくつかの報告では、パリーロンバーグ症候群は常染色体優性遺伝の病気であると主張している。 さらに、進行性半側顔面萎縮症は、ライム病、Borrelia burgdorferi、その他梅毒、風疹、結核、B型肝炎ウイルスなどの感染症と関連があると言われています。

このケースでは、患者は転倒して頭部外傷を獲得した後に発症しています。 家族には既往歴はなかった。 臨床検査では抗核抗体やウイルス性肝炎は陰性であった。 ペルーはライム病の流行地ではなく，本人は流行地へ旅行したことを否定していたため，ライム病の評価は行わなかった。

パリーロンバーグ症候群は三叉神経枝の一つまたは複数の皮膚分節に関与し，通常は顔面の左半分を侵す。 皮膚の色素沈着と明るさの増加のいくつかの等級を提示することができる。 脱毛は頭皮のどの部位にも見られるが、通常は前頭葉頭頂部に見られる。

M. Wongは、そのケースシリーズで、顔の左半分に病変があることを証明している。 Carlos Galarzaは，ペルーのCuzcoで報告した2症例で，左側の皮膚萎縮を示した。 一方、本症例では、顔面右半分の皮膚萎縮が前頭部から下顎部にかけて認められ、軽度の色素沈着、中隔偏位、歯の分布異常、脱毛の頭頂部位を伴っていた。

パリーロンバーグ症候群の眼症状は、皮膚萎縮の出現前、出現中、出現後に現れることがあり、複視につながる眼球運動（後頭蓋腔の脂肪萎縮による）、ドライアイ、ぶどう膜炎などが含まれることがある。 また、眼瞼色素沈着、羞明、斜視、虹彩萎縮、汎ぶどう膜炎、毛様体緊張低下、網膜血管炎、網膜浮腫・剥離などの報告もある。

神経学的評価では、瞳孔異常、無虹彩、散瞳、患側の筋萎縮を伴う動眼神経麻痺や、神経網膜炎や乳頭炎につながる視神経の病変を認めることがあります。 本症例は、初診時から右眼の瞳孔反応異常である高度異所性と散瞳を認め、進行に伴い、右水晶体脱臼、角膜潰瘍、高度眼球腫脹、無気力などの症状が出現し、さらに右眼の瞳孔反応異常である無気力も認めました。

Dalla CostaはParry-Romberg症候群と診断された205人の患者を対象にした世界的なレビューで、患者の50％が中枢神経系の障害症状を持ち、15％がてんかん発作、頭痛、顔面痛、脳神経の関与、片麻痺を持っていたと報告しています。

Parry-Romberg syndromeの神経症状の最も頻度はてんかん（頻度60.5%）である。 脳石灰化に対して同側性の局所発作が多い（全症例の50％にみられる）。 二次性てんかんの頻度は33％で、治療が非常に困難です。

コンピュータ断層撮影およびMRIでは、顔面異常と同側の実質内脳石灰化が最も頻度の高い所見であった。 白質高濃度、脳梁の局所梗塞、脳半球の萎縮とleptomeningeal enhancement、頭蓋内動脈瘤と血管奇形、脳微量出血が報告されている。 本疾患の神経画像と顔貌の特徴との間に相関はない。

Parry-Romberg症候群では、神経学的特徴と眼球の特徴が最も頻繁に現れますが、心臓異常（肥大型心筋症）、内分泌異常（甲状腺機能亢進症、低下症）、自己免疫疾患（原発性胆汁性肝硬変、リューマチ関節、多発性硬化症）、ポーランド症候群、小頭症、腎奇形などの先天的疾患などが見つかる可能性があります。

本症例では、二次性てんかんと頭痛が主な神経学的特徴であった。 てんかん発作は良好にコントロールされていた。 トモグラフィとレゾナンスの結果，被殻と尾状核の基底核に石灰化が認められた．

治療の目標は、病気の活動期を止めることである。 これはメトトレキサート0.3～1mg/kg/週を1～2年間処方することで達成でき、メトトレキサートの炎症と線維化に対する遅延効果を考慮すると最初の3ヶ月間はプレドニゾンと併用できる。

パリーロンバーグ症候群は機能および美的制限により患者の生活に大きな生物心理社会的影響を与える。 顔面の対称性を回復するためのいくつかの外科的アプローチが提案されている。 軽度および中等度の症例は，シリコンフィラー，コラーゲン，多孔性ポリエチレンインプラント，および自家脂肪移植により治療することが可能である。 軟骨、骨、脂肪、皮膚の移植は、より重篤な症例に対する治療法である。

予後は患者の年齢により異なり、成人期（20歳以上）に萎縮性変化が始まるとより重篤となる。 萎縮の重症度、脳障害、治療への反応性の悪さは20歳以上の患者さんでより高くなります。 これらの決定要因は、より良い治療結果を得るために考慮すべき後遺症と治療に対するグローバルなアプローチを与えている。 ペルーでは本症候群の報告は少なく，本例はTacna地方での初症例である。

萎縮の進行が特徴で，通常は片側性，顔面の左側に多く，骨軟骨構造を含む。

本疾患の知識は，顔面片側の萎縮性病変の鑑別診断に関連するものである。 鑑別診断が必要な疾患としては、coup de sabre病、深在性狼瘡、ステロイド萎縮症、その他のmorpheaなどが挙げられる。

Author contributions
EOL: main author, diagnosis, and follow-up of the patient, writing and critical review of the article, final approval of the article and assumption of responsibility of the manuscript. SDA：筆者，執筆，論文への重要な貢献，原稿の責任を負う。

Conflict of interests
None of the authors declare with conflicts of interest with the subject of this article.

Funding source
The financing in the elaboration of the article is own.

Conflict of interest
None of the author has a conflict of interest in the article.Conflict of interest in the article.

倫理的側面
著者は、この論文と添付画像の公開について、患者の両親からインフォームドコンセントを得ている。

データ
我々は、要求に応じてデータを提供することができることを宣言する。 この英語版は著者によって提出され、Journalによって軽くコピー編集されている。