Risk definition in Laparoscopic versus Open Cholecystectomy
MS Abdelhamid1*, TM Nabil1, HA Nafady1, AZ Garib2 and SS Soliman3
1Surgery Department, Faculty of Medicine, Beni Suef, Egypt
2Surgery Department, October 6th Faculty of Medicine, Giza, Egypt
3Surgery Department, Faculty of Medicine, Fayoum, Egypt
*Address for Correspondence: Mohamed Abdelhamid, Surgery Department, Faculty of Medicine, Beni Suef, Egypt, Tel: 00201062531899; Email: [email protected]; [email protected]
Dates: 投稿：2019年01月01日；承認されました。 06 February 2019; Published: 07 February 2019
How to cite this article: Abdelhamid MS、Nabil TM、Nafady HA、Garib AZ、Soliman SS。 腹腔鏡下胆嚢摘出術と開腹胆嚢摘出術におけるリスク定義。 Arch Surg Clin Res. 2019; 3: 022-026. DOI: 10.29328/journal.ascr.1001027
Copyright: © 2019 Abdelhamid MS, et al. This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License, which permits unlimited use, distribution, and reproduction in any media, provided the original work is properly cited.
Abstract
Nothing without Risk…リスクを伴わない手術はない。 胆嚢摘出術は最も一般的な手術の一つであるため、どんな些細なリスクも質量ともに大きなものとなる。 今回の研究は、そのリスクの大きさを明確にすることであった。 研究対象は2009年2月から4月までの1486人。 2018. 292（19.6％）でオープン、1194（80.4％）で腹腔鏡、1086でそう完了、108（9％）でコンバージョンとなった。 胆管損傷は18例（1.2％）でした。 開腹群1名（0.3％）、腹腔鏡群17名（1.4％）。 9例は手術中に診断され、黄疸を伴うものが4例、早期2例、後期2例、漏出を伴うものが5例であった。 統計学的に手術中の損傷は2群間で有意差なし（P
結論 文献にあるCBD損傷の発生率は実際より低い。 腹腔鏡下手術は傷害率が高く、近位管はリスクが高い」
はじめに
Common bile duct injury may cause mortality as high as 5% . 多くは手術中に発見されない。 胆嚢結石は非常に多く、手術の回数も多いため、傷害の割合が少なくても、最終的な数は大きくなります。
近位管はよりリスクが高いです。 術中胆管造影が傷害率を下げる唯一の方法かもしれない。 傷害のパターンは様々で、まず総胆管と嚢胞を間違え、最終的に遠位胆管をクリップし、上部を切断してしまう。 2つ目は遠位クリップを総管に、近位クリップを膀胱管に置き、膀胱管のstump leakと遠位管閉塞に至るものである。 3番目はCBDのtentingで、cystic ductと一緒に総管の短いセグメントを切除するものである。 右肝管はcystic .
Patients and Methods
2009年2月から2018年4月の間に胆石に対して1486件の胆嚢摘出が行われたが急性は1件もなかった。 開腹胆嚢摘出術の主な適応は、気腹の禁忌の有無であった。 4606>
手術方法
A -腹腔鏡下胆嚢摘出術は、腹腔内圧12-14mmHgで腹腔内にCo2を導入し、Veruss針を用いて気腹から開始した。 4つのトロッカーが使用された。
B -右傍大動脈切開または右肋骨下切開による開腹胆嚢摘出術。
C -我々の怪我にはStrasburgスケール分類を適用した。
統計解析得られたデータは、Z値および標準化表から得るためにフィッシャー検定を使用して統計解析されました。 確率の程度は0.5606>
結果
1486件の胆嚢摘出術が行われた。 292例（19.6％）が開腹、1194例（80.4％）が腹腔鏡で、そのうち1086例（91％）が腹腔鏡で終了し、108例（9％）がコンバートされた（表1）。 開腹手術292例中、手術中に総胆管を損傷したのは1例（0.3％）のみであった（Table 2）。 腹腔鏡下手術1086例中、黄疸を合併した症例は4例（0.4％）で、うち2例は3ヶ月以内であった。 また、同グループでは漏出が4例（0.4％）であった（Table 3）。 換算では、術中傷害8例（7.4%）、胆汁漏出1例（0.9%）であった（表4）。
1194例中、術中傷害（R.I.O.I）が認められたのは8例（0.7%）であった。 黄疸は腹腔鏡下手術群（1194例）では0.35％、腹腔鏡下手術群（1086例）では0.4％であった（表3、5）。 術後胆汁漏は5例（0.4％）、腹腔鏡群4例（表3）、転換群1例（表4）。
術中損傷が認められたのは開腹例で1例（0.IOI）であった。3％）であり、その差は有意ではなかった（P
黄疸については、腹腔鏡下手術者では4例（0.35％）、開腹ではなし（P
胆汁漏れは、腹腔鏡下手術者では5例（0.4%）、開腹ではなしであった。 差（P
報告された死亡例は各群1例ずつ2例で、統計的に有意な差（P
| 表1 胆嚢摘出術のアプローチ。 | |||
| cholecystectomy | open | lap | converted |
| 1486 | 292 (19.0).6%） | 1194 (80.4%) | 108 (9%) |
| 表2: 開腹胆嚢摘出術の合併症 | |||
| OPEN | Recognized intraoperative injury R.I.O.I. | POST OP JAUNDICE | POST OP Bile LEAK |
| 292 | 1 （0.1%）未満は切開。3%） | – | |
| 表3：腹腔鏡下で完了した胆嚢摘出術の合併症。 | |||
| LAP | Recognized intraoperative injury R.I.O.I. | POST OP JAUNDICE | POST OP Bile LEAK |
| 1086 | – | 4 （0. 4％） | |
| 表4：換算した群別合併症。 | |||
| CONVERTED | 術中損傷 R.I.O.I. |
POST OP JAUNDICE | POST OPBile LEAK |
| 108 | – | 1（0.9％） | |
| 表5：腹腔鏡下胆嚢摘出術による合併症。 | |||
| LAP | Recognized intraoperative injury R.I.O.I. |
POST OP JAUNDICE | POST OP Bile LEAK |
| 1194 | 8 （0.7％） | 4（0.35％） | 5（0.4％） |
| 表6：術中損傷の認知度比較。 | |||
| APPROACH | NO |
Recognized intraoperative injury |
Statistics |
| Open | 292 | 1（0.1%）の場合。3%) | Z =1.05 |
| Laparoscopic | 1194 | 8(0.7%) | P< 0.0% |
| P | Z =1.053 NS | ||
| 表7：術後黄疸の比較。 | |||
| APPROACH | NO | POST OP JAUNDICE | STATISTICS |
| Open | -292 | -2 | = 2.05 |
| Laparoscopic | 1194 | P < 0.045 S | |
| 表8：術後漏出量の比較。 | |||
| APPROACH | NO | POST OP Bile LEAK | STATISTICS |
| Open | -292 | -Z = 2.です。22 | |
| Laparoscopic | 1194 | P < 0.028 S | |
| 表9: Morbidity significance | |||
| APPROACH | NO | MORBIDITY | |
| Open | 292 | 1 (0.3%） | Z = 2.75 |
| Laparoscopic | 1194 | P < 0.01 S | |
| Table 10: Mortality significance.の項参照。 | |||
| APPROACH | NO | MORTALITY | STATISTICS |
| Open | 292 | 1 （0.3%） | Z = 2.05 |
| Laparoscopic | 1194 | P < 0.0% | |
| P <1 (0.20%) Z = 2.05 | Laparoscopic | ||
Discussion
Techical difficulties or complications are the main cause of conversion . 傷害を見逃さないためには、その可能性に対する高い認識が必要です。
傷害のメカニズムは、開腹手術と腹腔鏡手術では異なります。
1486 件の胆嚢摘出術は 292 件(19.6%)が開腹、1194 件(80.4%)が腹腔鏡で開始され、108 件(9%)が転換しており、これらは Buanes et al.と同様に 20%の開腹手術で 79.8% が腹腔鏡で開始して 10.2% は転換しています。 気腹の禁忌を避けるためにほとんどが開腹であった。 Conversionは安全性と無増悪時の時間短縮のために行われることが多い 徳村ら , Giulianteら , 簡単な症例で5.2%、難しい症例で37.5%であった
胆嚢摘出を行った患者の0.7%の割合で傷が発生している。 しかし、この発生率は実際の発生率より低いように思われる。 我々の研究では18例（1.2％）、開腹手術で1例（0.3％）、腹腔鏡手術で17例（1.4％）が傷害を受けた。 Paczynskiらのシリーズでは0.7％、Mercadoらのシリーズでは0.2〜0.4％であったが、我々の研究においては1.2％の発生率であった。 一方、Mahatharadolのシリーズでは0.59%であったが、Calvete el al.では1.4%であった。 では1.4%という高い傷害を受けた。 つまり、文献で報告されている発生率は、我々や他の研究者の報告よりも低いということである。 有意差はなく（P
漏出を伴う傷害は重篤な敗血症性合併症に至る可能性がある。 黄疸は早期に出ることもあれば、遅れて出ることもあり、経過観察が必要である」
結論
文献上のCBD損傷の発生率は実際より低い。 腹腔鏡下手術は損傷率が高く、近位管はリスクが高い。
- Zha Y, Chen XR, Luo D, Jin Y. The prevention of major bile duct injures in laparoscopic cholecystectomy: the experience with 13000 patients in a single center.Jin Y. 腹腔鏡下胆嚢摘出術は胆管損傷の予防に有効である. 外科的腹腔鏡検査、内視鏡検査と経皮的手法。 2010; 20: 378-383. 参考文献：https://goo.gl/ovSwkY
- Archer SB, Brown DW, Smith CD, Branum GD, Hunter JG. Hunter, 腹腔鏡下胆嚢摘出術時の胆管損傷：全国調査の結果. Annals of Surgery. 2011; 234: 549-559. 参考文献：https://goo.gl/PP5H5U
- Flum DR, Koepsell T, Heagerty P, Sinanan M, Dellinger EP.「腹腔鏡下胆嚢摘出術における胆管損傷」. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における総胆管損傷と術中胆管造影の使用。 Arch Surg. 2001; 136: 1287-92. 参考文献：https://goo.gl/vqzZBZ
- Gouma DJ, Go PM. 腹腔鏡下胆嚢摘出術と通常の胆嚢摘出術の際の胆管損傷。 J Am Coll Surg. 1994; 178: 229-233。 参考文献：https://goo.gl/zqhusY
- Calvete J, Sabater L, Camps B. 腹腔鏡下胆嚢摘出術の際の胆管損傷: 学習曲線の神話か現実か？ Surg Endosc. 2000; 14: 608-611.
- Jarnagin・WR, Blumgart・LH. 肝管影響を伴う胆管損傷の手術的修復。 アーチ外科。1999年; 134: 769-775。 参考文献：https://goo.gl/N8jU3o
- Branum G, Schmitt C, Baillie J, Suhocki P, Baker M, et al. 腹腔鏡下胆嚢摘出術後の主要胆道合併症のマネージメント. アン・サージ 1993; 217: 532-541. 参考文献：https://goo.gl/xTeK86
- West Cott CJ, Pappas TN. 良性胆道狭窄症。 キャメロンJL（編）において。 現在の外科的治療: セントルイス、ミズーリ州、モスビー。 1998; 425-434.
- スウィンスコーTDV、キャンペルMJ.Swinscow. スクエアワンの統計学。 TDV Swinscow（編）において。 プリマス、ラティマートレンド&カンパニーリミテッド。 1996; 1-138. 文献：https://goo.gl/9nGN2n
- 徳村英明、力山哲也、原田直樹、架橋正樹、山本耕史：腹腔鏡下胆道外科手術. 日本劇学会雑誌． 2002; 103: 737-734. 参考文献：https://goo.gl/ZJsg4y
- Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, Kortan PP. 新しい分類に基づく胆汁漏に対する内視鏡治療：207例の結果。 Gastrointestinal Endoscopy. 2004; 60: 567-574. 参考文献：https://goo.gl/Hx7XKU
- Murr MM, Gigot JF, Nagorney DM, Harmsen WS, Ilstrup DM, et al. 腹腔鏡下胆管損傷後の胆道再建の長期成績. Arch Surg. 1999; 134: 604- 610. 参考文献：https://goo.gl/dg1b16
- Machado NO. 腹腔鏡下胆嚢摘出術後の胆道合併症: そのメカニズム。 予防策、および管理へのアプローチ。 総説. 診断と治療のための内視鏡検査. 2017: 967017. 参考文献：https://goo.gl/ryhiQG
- Buanes T, Wauge A, Mjaland O, Solheink K. Bile leak after cholecystectomy significance and treatment.胆嚢摘出術の意義と治療。 1996; 81: 276-279。 参考文献：https://goo.gl/gJfVbR
- Pineres G, Yama Kawa T, Kasugai H, Fukuda N, Ishiyama J, et al.総胆管結石. J hepato biliary Pancreat Surg. 1998; 5: 97-103. 参考文献：https://goo.gl/AZ9yVc
- Giuliante F, Vellone M, Fianchini M and Nuzzo G. The surgical risk of laparoscopic cholecystectomy.胆嚢摘出術の手術リスク. アン・イタル・クリス． 2016; 69: 723-729. 参考文献：https://goo.gl/vQEBEq
- Paczynski A, Koziarski T, Stanowski E, Krupa J. 腹腔鏡下胆嚢摘出術における肝外胆管損傷について. Med Sci Monit. 2002; 8: 438-440. 参考文献：https://goo.gl/oemJB5
- Mercado MA, Chan C, Orozco H, Cano-Gutiérrez G, Chaparro JM, et al.To stent or not to stent bilioenteric anastomosis after iatrogenic injury.帝王切開術後の胆管吻合について。 アーチ外科 2002; 137: 60-63。 参考文献：https://goo.gl/uQJ3QL
- Mahatharadol V. 腹腔鏡下胆嚢摘出術の際の胆管損傷。 1522例の聴診。 Hepatogastroenterology. 2014; 51: 12-40. 参考文献：https://goo.gl/cMfz6L
- Heise M, Schmidt SC, Adler A, Hintze RE, Langrehr JM, et al.Management of bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy.胆嚢摘出術後の胆管損傷について. Zentralbl Chir。 2003; 128: 944-951. 参考文献：https://goo.gl/YM5EEt
- Ludwig K, Bernhardt J, Steffen H, Lorenz D. Contribution of I.O.C. to the incidence and outcome of common bile duct injury during LC. Surg Endosc. 2015; 16: 1098-1104. 参考文献：＜3827＞＜274＞＜7332＞。