Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

有害な血栓を防ぐための全身的アプローチ

発表された研究によると、入院患者にリスクに応じた予防薬を投与することで、静脈血栓塞栓症（VTE）の症例を最大70%防ぐことができます。 しかし、多くの研究が、ヘパリンなどの抗血液凝固薬や血栓形成を抑制する機械的装置といった形で、患者がこれらの治療を確実に受けていないことを示唆しています。 例えば、ある多国籍研究では、外科患者の58.5パーセントと内科患者の39.5パーセントが適切なVTE予防策を受けていることが判明しました。 2005年、いくつかの高リスクの患者集団のカルテ監査で、わずか32パーセントがリスクに応じたVTE予防策を受けていることが判明しました。 しかし、時間の経過とともに、この病院は徐々にそのパフォーマンスを90%以上まで高め、100%を目指し続けています。

Service-specific VTE Order Sets

すべての患者について、医療従事者は出血と凝血のリスクのバランスをとる必要があります。 骨折や大手術などの危険因子や、消化管出血などの禁忌を考慮しなければならず、治療の推奨は医学的証拠に基づくものであるべきである。

最初の介入として、当院のVTE Collaborativeは、外傷、外科、内科など16の異なる患者タイプに合わせたオーダーセットを開発しました。 各オーダーセットについて、医師はアルゴリズムにより患者を異なるリスクカテゴリーに割り当てることができます。 各患者のリスクレベルに基づいて、医療従事者はどの予防措置の指示が最も適切であるかについてのガイダンスを受け取ります。 導入後、リスクに応じたVTE予防処置の実施率は65％に達し、以前の2倍になった。 しかし、この病院の目標にはまだ達していなかった。

Mandatory VTE Risk Assessment and Computerized Clinical Decision Support

臨床医のワークフローにVTE予防評価を組み込むために、この病院ではサービス別のオーダーセットをコンピュータ化した医療従事者のオーダーエントリーシステムに組み入れました。 このシステムでは、臨床医がリスク因子と禁忌を選択するための必須画面が表示され、また電子記録からデータを取り込んでリスク評価を行い、推奨されるオーダーを発行する。 このリスク評価は必須ですが、医師は他の臨床的考慮事項に基づいて推奨から外れることを選択することができます。 コンピュータ化された臨床決定支援の追加により、この病院の適切な予防薬の注文率は大幅に向上し、一般に80%から90%になりました。

これらの改善努力は、2012年6月のBMJの記事で詳述され、最近ではJournal of Hospital Medicineで更新されています。

Performance Monitoring Systems

VTE Collaborativeは、情報技術の専門家と協力して、入院後24時間以内にVTEのリスク評価を行い、リスクに応じた予防策を指示した患者の割合など、一連の指標を作成しました。 毎月の報告書は、各部門のリーダーや品質改善担当者に配布されました。

Provider-Level Dashboards and Pay-for-Performance

コンピュータによる意思決定支援により，リスクに応じて適切な予防薬の発注が80%以上に向上しましたが，100%の遵守に近づくためには，さらなる対策が必要とされています。 期待できる措置の1つは、医療機関レベルのダッシュボードを配布し、医師が自分のVTE予防薬発注率を確認し、他のベンチマークと比較できるようにすることです。 ジョンズ・ホプキンスのある病院勤務医では、毎月のVTE予防薬遵守率が、ウェブベースのダッシュボード導入前の86パーセントから、導入初月には90パーセントに増加しました。 その翌月、この病院勤務医は、内部の成果報酬プログラムを通じて、VTE予防のインセンティブをさらに高めました。 VTE対策がこのダッシュボードに追加された後、コンプライアンスは94パーセントに達しました。 これは、2015年3月のJournal of Hospital Medicineの論文に掲載されました。

Tracking and Improving VTE Prophylaxis Administration

適切なVTE予防が指示されても、患者がこれらの治療を受けるべき時に毎回受けるという保証はどこにもありません。 ジョンズ・ホプキンスの研究者たちは、ある研究で、オーダーされた103,000回の予防投与のうち12％近くが投与されていないことを発見しました。 2013年6月のPLOS ONEの論文で発表されたこの研究、および2014年3月のJournal of Patient Safetyでのフォローアップ研究も、次のことを発見しました：

• 少なくとも2回注文した投与を怠った患者のわずか20パーセントが、投与漏れ全体の80パーセントを占めています。
• 投与漏れの60％近くは、患者または家族の拒否によるものであった。
• 業績の低い病棟の看護師は、VTE予防薬が必要のない患者に処方されることに同意する傾向が強かった。

これらの知見は、すべての患者を教育するような包括的なアプローチではなく、比較的少数の患者や臨床医を対象として介入する戦略を支持するものであった。

看護師への服薬管理実践の教育

VTEによる予防可能な被害を減らすために、VTE予防を改善し服用漏れに直接取り組む多面的なアプローチの一部として、看護師は2つのオンライン教育モジュールのうち1つを受ける対象とされました。 これらのウェブベースのモジュールは、クラスター無作為化臨床試験を通じて割り当てられ、VTEの害、VTE予防の利点、この情報を患者にうまく伝えるための戦略について看護師を教育するよう設計されました。 2017年8月のPLOS ONE論文に掲載されたこの研究では、以下のことが明らかになりました：

• 全体的な看護師教育は、VTE予防薬非投与の頻度を減少させました
• 看護師は、対話型ダイナミックモジュールがより魅力的で楽しく、より良い患者関与を可能にすると感じました

これらの結果は、対話型で学習者中心の教育は実践を変えるのに最も適しているかもしれないと示し、さらに他の臨床教育のドメインに適用すべきと述べています。 詳細はPatient-Centered Outcomes Research Institute（PCORI）のウェブサイトをご覧ください。

看護師教育モジュール このコースは、「静脈血栓塞栓症の予防」と呼ばれています。 アームストロング研究所の学習管理システムで、「静脈血栓塞栓症の予防：看護師の視点」と呼ばれるこのコースを検索してください。 ジョンズ・ホプキンスのユーザーはmyLearningで無料で受講できます。

A Patient-Centered Approach Improves VTE Prophylaxis Administration

VTE予防薬投与率を向上し予防できるVTEを減らすために、内科および外科の床で薬物性VTE予防薬投与拒否した患者を対象とした介入が実施された。 この介入では、電子カルテ（EHR）システムにアラートを組み込み、チームがVTE予防薬の投与を忘れた患者を特定し、リアルタイムで対処できるようにしました。 私たちは、これらの患者に患者中心の教育バンドル（私たちが以前開発したもの）を用いて関わり、彼らが十分な情報を得た上で意思決定できるよう支援しました。 本研究は2018年11月のJAMA Network Open論文に掲載され、以下のことが明らかになりました：

• 介入により、介入フロアでは対照フロアと比較してVTE予防薬の非投与量（43％）および患者が拒否した投与量（47％）の割合が劇的に減少しました。
• これらの投与漏れの減少は、VTEイベントの40％減少と関連していた。

我々の発見は、対象を絞った患者中心の教育バンドルが、電子データを活用してリスクの高い患者にリアルタイムで介入することで医療の質を改善することを示すものである。