1928年にVarelaが初めて腎動静脈瘻を記載して以来、その正確な分類はさまざまだが、後天性と先天的な奇形とに分けて考えられることが一般的。 1,2,3,4
動静脈瘻のほとんどは無症状で発見されないため、その実際の発生率は不明であることに留意する必要があります。 しかし、診断されれば、臨床管理に重要な影響を与える。 また、動静脈瘻はうっ血性心不全や高血圧などの重篤な心疾患を引き起こす可能性があることも念頭に置く必要がある。
本患者では、異所性または外傷性動静脈瘻の発生を示す臨床的証拠はなかったため、血管造影上の特徴を考慮し、病変は特発性と分類された。
動静脈瘻の臨床症状は、その局在と大きさに依存する。 最も頻度の高い臨床症状は、脈圧の上昇、活発な動脈脈動、軽度の頻脈、および瘻孔が存在する部位のbruit（しわ）である。 血尿やうっ血性心不全の症状もしばしば報告されます。 1,5,6,7
最近、Lekuonaら8は、大きな先天性動静脈瘻に起因する高出力心不全の56歳女性を紹介し、左腎摘出と瘻孔の結紮により治療に成功したことを報告した。 この症例報告は「高血圧患者のうっ血性心不全（聴診器を忘れずに）」と題され、左上腹部から左脇腹にかけて大きな連続したbruitがあり、身体診察に基づいて診断されたことが強調されている。 著者らは、慎重に行われた身体検査に基づき、瘻孔の存在を示す最も信頼性の高い指標は脇息発作であると結論付けている。
しかし、我々の高血圧患者の身体検査では、軽度の頻脈を除いて正常範囲であり、腹部発作と血尿は認められなかった。
動静脈瘻の患者では、心拍出量と高血圧が増加し、約40％の患者で心不全を発症し、症状と血行動態の変化の重症度は瘻孔を通る血流に依存することがあります。 第3、第4心音、心膜中収縮期雑音は、心拍出量増加に伴う二次的な身体所見である。 左室肥大は、心電図や心エコー検査に基づいて立証できる。7
この患者では、おそらく瘻孔からの血流が少ないため、うっ血性心不全は認められなかった。 しかし、心エコーで容積負荷の徴候があるため、将来のうっ血性心不全の可能性が考慮された。 フォローアップの心エコー図では、左室容積の正常化が示唆された。 これまで文献に記載された先天性動静脈瘻の患者のほとんどが心不全を呈していたことに注目すべきである。
動静脈瘻の存在は、まずデュプレックス・ドップラー検査に基づいて疑われた。 これは、動静脈奇形の患者の診断と追跡において、二重ドップラー超音波検査の高い有効性を示す他の著者の報告と一致するものである。 この方法は、腎移植片生検後の動静脈瘻の検出にも適しています。9,10,11 スパイラルCTやMRIは動静脈瘻の検出に有用ですが、動静脈奇形の確定診断には血管造影による確認が必要です12,13。
高血圧は腎瘻患者の約40-50％に認められ、レニン分泌の亢進に伴う血液の短絡による局所腎虚血によって引き起こされると考えられている。 しかし、ほとんどの研究では、腎静脈レニン値は正常範囲内であり、側弯はないことが示されている。 1,14
また、先天性動静脈瘻が難治性高血圧の原因となることが報告されている。 UllianとMalitoris14は、重度の高血圧と両側の先天性腎動静脈瘻を有する55歳の患者を報告した。 両奇形の塞栓に成功し，血圧が有意に低下した。
動静脈瘻の治療が高血圧に及ぼす影響に関するデータはほとんどない。 先天性奇形の高血圧患者17名と外傷性病変の高血圧患者14名のレビューでは、瘻孔塞栓術後の血圧の改善は先天性よりも外傷性瘻孔でより頻繁に起こることが示された。 別のレビューでは、動静脈奇形に関連した高血圧は外科的治療により62％の症例で治癒し、外科的成功は後天性外傷後瘻孔の患者でより高かった6,15,16
我々の患者において、高血圧の病因を確定することは困難である。 特に、患者が高血圧の家族歴を有していたため、本態性高血圧の併存は否定できない。
長期間の高血圧が腎硬化症を引き起こし、瘻孔閉鎖後も高血圧が持続する可能性がある。
以上、塞栓に成功した動静脈瘻のある47歳の高血圧女性患者を紹介した。 病変の病因を特定することは困難であり，特発性に分類された。 カラーデュプレックス・ドップラー検査により診断を行い、動静脈瘻の塞栓に成功した。