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Treatment / Management

最初の外傷評価で診断された命にかかわる傷は、迅速な介入を必要とする。 しかし、胸部外傷による最も一般的な損傷は気胸と血胸であり、80%の症例でチューブによる胸腔吻合術が行われ、最終的に対処される。 使用する胸腔チューブのサイズは、胸部X線で確認された病態に基づいて臨床的に決定される。 気胸と血胸がある場合、通常28Frまたは32Frの胸腔チューブが使用されるが、これは空気と血液の両方の排出を容易にすると同時に、血栓によるチューブの閉塞の可能性を最小にするためである。 胸水がない場合は、細径のカテーテルが適切であるが、多くの外傷臨床医は、代わりに正式な胸腔チューブを選択する。 オカルト気胸とは、CTでは確認できるが胸部X線では確認できない気胸のことである。 胸部CTを受けた外傷患者の2％～10％に偶然に発見される。 気胸の大きさが8mm以下であれば、患者を観察することができます。 しかし、潜伏性気胸は5％～10％の拡大リスクを伴うので、注意深く観察する必要がある。 気胸が拡大した患者や症状が出た患者には、チューブによる胸腔鏡手術が必要となる。 これらの損傷のほとんどは、特に患者がシートベルトをしているか、ハンドルへの正面衝突を受けた場合に、MVCの設定において見られる。 肋骨骨折は、全外傷患者の10％、胸部外傷患者の30％に見られる。 胸骨骨折と肩甲骨骨折はそれほど多くなく、鈍的胸部外傷患者のそれぞれ8％と3.5％を占めています。 肋骨骨折は臨床的またはX線的に診断され、一般的には初診時の胸部X線検査で診断される。 患者は痛みと呼吸困難を訴え、身体検査では圧痛、クレピタス、呼吸音の減弱が認められることがある。 後者の徴候は、基礎にある気胸を疑わせるものである。 肋骨骨折が3本以下で、関連する損傷がない患者は、経口鎮痛剤による外来管理が適切である。 しかし、外来管理を行うかどうかはケースバイケースである。 65歳以上の患者や、酸素飽和度92％を維持できない患者、インセンティブ・スパイロメーター容量が15mL/kg未満の患者は、呼吸監視のために入院させるべきである。 3本以上の肋骨骨折や転位骨折のある患者はすべて、挫傷、肺炎、遅発性血胸などの肺合併症のリスクが高いため、入院が必要である。 初期管理としては、十分な鎮痛、適応があれば胸腔ドレナージ、インセンティブスパイロメトリーなどの呼吸器系ケアが必要である。 早期かつ効果的な疼痛コントロールは管理の柱であり、マルチモーダルアプローチによって達成される。 疼痛管理は、まずアセトアミノフェンとNSAIDsを常備し、必要に応じて麻薬の投与を行う。 疼痛がより強い場合には、麻薬によるデマンドオンリーの患者管理鎮痛法（PCA）が有効であるが、臨床的に改善された場合には、経口麻薬に移行する必要がある。 肋骨骨折が多発またはずれた患者や薬物療法に抵抗性のある患者には、局所麻酔法を採用する。 これには硬膜外カテーテルの留置、傍脊椎ブロック、肋間神経ブロックが含まれる。 EAST外傷ガイドラインでは、肋骨骨折が3本以上ある患者、骨折本数は少ないが65歳以上の患者、心肺疾患の既往がある患者には硬膜外麻酔を使用するよう提唱している。 他の鎮痛法と比較して、硬膜外麻酔の持続注入は、人工呼吸の必要性、集中治療室（ICU）滞在期間、死亡率を減少させることは示されていませんが、人工呼吸の期間を減少させることは示されています。 傍脊椎カテーテルは、傍脊椎腔に局所麻酔薬を投与し、硬膜外カテーテルと同等の効果があるが、全身性低血圧を引き起こす割合は低い。 外科的肋骨固定術は、骨折の重症度により十分な鎮痛が得られない患者や、呼吸不全が差し迫っている患者にのみ行われる。 理想的には受傷後48～72時間以内に行う。

Flail chestは、3本以上の連続した肋骨が少なくとも2箇所で骨折している場合に発生する。 このため、呼吸時にflail segmentの逆説的な動きが生じる。 通常、損傷そのものは呼吸困難の原因とはならない。 これらの患者の呼吸不全は、通常、肺挫傷が基礎に存在することに起因する。 肺挫傷自体は通常、受傷後12～24時間かけて進行し、その間に低換気と低酸素血症の悪化により挿管が必要になることがある。 最初の胸部X線は通常、肺実質の損傷の程度を過小評価するので、肺挫傷の患者は入院して、差し迫った代償の兆候を連続的にモニターするべきである。 身体検査はまた、患側からの気管の逸脱、患側の呼吸音の減少または欠如、および患側の皮下気腫のような特定の臨床的徴候を示すだろう。 現場で認識された場合、鎖骨正中線の第2肋間に刺した14ゲージ針による即時減圧術が指示される。 なお、最近のデータでは、前腋窩線にある第5肋間からの針による減圧は、鎖骨正中線への留置（42.5%）と比較して、体格による失敗の確率が低い（16.7%）ことが示唆されています。 救急部では、現場で針による減圧を受けた患者は、最終的な管理のために直ちに経管胸腔手術を受けなければならない。

大量血胸は、成人人口において1500mL以上の血液と定義される。 胸膜腔内の血液量は胸部X線写真で推定できるが、定量化するための最も信頼できる手段は、経管胸腔穿刺である。 鈍的外傷では、肋間動脈の裂傷を伴う多発性肋骨骨折によるものが最も一般的である。 しかし、出血は肺実質の裂傷によることもあり、その場合は通常、関連する空気漏れがある。 貫通損傷の場合、大血管または肺門血管の損傷を疑う必要がある。 病因にかかわらず、大量の血胸は手術介入の適応であるが、肺の再膨張を促進するために、患者の状態をまず経管胸膜瘻で安定させるべきである。

心タンポナーデは貫通損傷後に最もよく起こるが、鈍的心筋破裂、特に心房付属器による場合もありうる。 急性期には、心膜腔内の血液量が100mL未満でもタンポナーデを起こすことがある。 心膜内の圧力が損傷した部屋の圧力と一致するように上昇すると、右房圧が克服され、充填の低下と右心室前負荷の減少につながる。 心音の消失、頸静脈の膨張、低血圧という古典的なBeckの3徴候は、外傷の現場では、しばしば騒々しい環境と低液圧の存在のために、理解されないかもしれない。 したがって、低血圧と胸部外傷を呈した患者には、高度な疑いをもって対応しなければならない。 血行動態が不安定な患者には、外傷室で超音波ガイド下に心嚢ドレーンを留置する。 この処置は約80%の患者で成功し、胸骨切開のために手術室に搬送するのに十分な安定性をもたらす。

貫通外傷は、鈍的外傷と比較して大血管損傷の90%以上を引き起こす。 鈍的大動脈損傷（BAI）の発生率は、高エネルギー鈍的外傷、特に急減速MVCに関与した患者の1.5～2％であり、鈍的大動脈損傷の80％を占めている。 BAIを発症した患者の多くは、大動脈の切断により現場で死亡します。 病院への搬送に耐えられるのは、大動脈の破裂や解離を起こした患者である。 来院時に未診断の損傷であれば、最初の24時間以内に破裂する可能性はかなり高くなる。 血行動態が安定している患者において、臨床症状はBAIの診断に感度も特異性もない。 したがって、高リスクの機序で来院した患者には、高い疑いを持って対応する必要があります。 初期評価として胸部X線検査を行い、縦隔の拡大、不明瞭な大動脈隆起、大動脈輪郭の異常、左肺尖部の胸水（”apical capping “と呼ぶ）、左主気管支の右への変位が認められることがある。 これらの所見は予後不良ではないが、CT血管造影によるさらなる検査の必要性を示している。 経食道心エコー図（TEE）は、特にCTに搬送できないほど不安定な患者において、重要な画像診断法となる。 TEEの感度と特異度はCTAと同等であり、手術室で行えるという利点もある。 大動脈損傷の初期管理は、手術を待つ間、β遮断薬の静脈内投与により、SBP目標100mmHg未満、HR目標100/分未満で血圧と心拍数を厳密にコントロールすることである。 最終的な修復は左胸部切開による開腹手術か血管内修復である。 BAIでは血管内治療が普及しており、現在ではステント留置が主流であり、成功率は80%から100%である。 最も一般的なのは、1500mLを超える大量の血胸と、連続3時間以上にわたって1時間あたり200mLを超える胸腔チューブ出力のある患者には手術が必要であることである。 さらに、心タンポナーデ、大血管損傷、胸腔穿刺後の大量の空気漏れ、気管気管支損傷と診断されたもの、開放性気胸などは外科的修復が必要である。 しかし、ビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）を用いた低侵襲技術は、鈍的胸部外傷と貫通胸部外傷の両方の後の血行動態が安定した患者にますます利用されるようになってきている。 いくつかのシリーズでは、VATSを用いることで、開胸術と比較して術後疼痛が改善し、胸腔ドレナージの期間が短くなり、良好な転帰が得られることが示されている。 最も一般的な適応は開胸後の貯留血胸であるが、VATSは外傷性横隔膜損傷と同様に持続性気胸の管理にも採用されている。

救急部での蘇生術による胸腔切開の有用性は長年論争の的になっている。 研究により、転帰は重傷部位と到着時に生命徴候があるかどうかに基づいていることが示されている。 全体として、貫通外傷の蘇生胸腔鏡手術後の生存率は8.8％であるのに対し、鈍的外傷ではわずか1.4％である。 最も良好な転帰を示すのは、生命徴候を示す貫通性心損傷の患者であり、全体の生存率は19.4％である。 逆に、鈍的胸部外傷を受けた患者の全生存率は、到着時に生命徴候があった場合は4.6％で、なかった場合は0.7％である。 したがって、現場で生命徴候が認められる患者、あるいは生命徴候の既往がある患者には、蘇生胸腔鏡手術が必要である。 一般的な適応は次のとおりである。

  • 胸部貫通外傷で病院前CPRが15分未満
  • 鈍的胸部外傷で10分未満
  • 目撃された場合、胸部切開を行う。 病院前CPR
  • 5分未満の首または四肢への貫通外傷を目撃した場合。 心タンポナーデまたは大量の胸腔内、腹腔内、四肢または頸部出血による受傷後の重症低血圧（収縮期血圧が60mmHg未満）。

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