55歳男性、A型大動脈解離に対して緊急上行大動脈置換と大動脈弁修復（弁再懸濁）を実施しました。 術後、経胸壁心エコー図にて軽度の大動脈弁逆流を認めた。 4週間後の心電図では、中等度の大動脈弁閉鎖不全症が確認された。 6ヵ月後の経過観察では、上行大動脈の修復は無傷で、解離片は左総腸骨動脈まで伸びており、偽腔の流れはほとんどないことが確認された。 この時点では大動脈弁閉鎖不全症の程度に変化はなかった。 しかし、8ヶ月目に心臓カテーテル検査を行ったところ、重度の大動脈弁閉鎖不全症、収縮期肺動脈圧51mmHg、左心室機能低下が認められた。 大動脈弁の修復が徐々に失敗し、弁が再浮遊していることが、重大な大動脈弁閉鎖不全の原因であると推測された。 大動脈弁置換が検討された。
胸骨切開を行ったことと、修復した上行大動脈が胸骨に近接しているというX線所見のため、心肺バイパス（CPB）のためのカニューレの様々なルートが検討された。 最初の手術では右腋窩動脈の露出を試みたが、動脈にはアクセスできなかった。 CPBは右総大腿動脈（CFA）を経由して確立された。 左CFAは、左総腸骨動脈まで伸びる剥離フラップの観点から、実行可能な代替手段ではありませんでした。 したがって、右総頸動脈（CCA）を介してCPBを行うことにした。 右CCAと左鎖骨-大腿動脈接合部を露出させた。 胸鎖乳突筋の内側縁に沿って甲状軟骨の高さで縦切開を行った。 内頸静脈（IJV）および総頸動脈（CCA）を露出させた。 2つのスリングがCCAの後ろに渡され、その後の処置のために動脈の制御を補助した。 皮膚切開を行い、胸骨切開の準備を行った。 ヘパリンを投与し、活性化凝固時間（ACT）を400秒以上に維持した。 これが達成されると、露出した頸動脈にカーブクランプが適用され、縦方向に2cmの切開が行われた。 この切開部にダクロングラフトを縫い付け、血液の流入を大動脈弓に向かわせた（図1）。 CPB用の動脈カニューレはグラフトのもう一方の端に接続された。 次に静脈カニューレをSeldinger法で左伏在大腿動脈接合部を経由して左大腿静脈（図1）に導入した。 頭部に浮腫や点状出血がないかを注意深く観察しながらCPBを開始した。 患者は徐々に冷却され、最初は32℃、その後28℃になった。 その後、ステルノトミーが行われ、心臓と上行大動脈が露出された。 上行大動脈への前回の移植片を切開して、本来の大動脈弁を露出させた。 大動脈弁は切除され、サイズ25mmの機械式弁に置換された。 その後、大動脈切開部は閉鎖された。 止血が達成され、患者はCPB装置から無事離脱した。 CCA切開は4/0プロレンで閉鎖し、その後皮膚閉鎖を行った。 静脈カニューレを抜去した後、大伏在静脈を縛った。 術後、血行動態のサポートは必要なく、神経、心臓、腎臓の障害は認めず6日後に退院となった。 矢印は血液の向きを示しています。 キー RSCA-右鎖骨下動脈、LSCA-左鎖骨下動脈、RCCA-右総頸動脈、LCCA-左総頸動脈、RECA-右外頸動脈、LECA-左外頸動脈