Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery?

Abstract

Aims 重症で症候性の大動脈狭窄症（AS）の高齢患者の意思決定について分析すること

Conclusion 高齢で重症な AS 患者の 33%で手術は拒否されていた。 高齢とLV機能不全が手術を拒否された患者の最も顕著な特徴であったが，併存疾患の役割はそれほど重要ではなかった」

はじめに

大動脈弁狭窄症（AS）は西洋諸国では最も頻繁に見られる心臓弁疾患で，年齢とともにその有病率は着実に増加する1，2。 大動脈弁置換術（AVR）の適応はガイドラインで十分に定義されており、重症で症状のあるAS患者には治療を勧めるべきであるというコンセンサスがあります3。 しかし、高齢の大動脈弁置換術患者のうち、どの程度の割合で手術が行われないのか、特にどのような理由で手術が禁忌とされているのかについては、ほとんど知られていない17-19。 この前向き調査の重要な特徴は，治療法の決定に関係なく連続した患者を対象とすることである。 6945>

Methods

Study population

The Euro Heart Survey on valvular heart diseaseは2001年4月から7月にヨーロッパ25カ国92施設で行われ、5001人の患者を対象とするものであった。 ドップラー心エコーで評価した最大大動脈速度が2.5m/s以上で，有意な関連弁疾患，すなわち2/4度以上の大動脈逆流や僧帽弁狭窄症，弁面積2cm2以下がない場合を孤立性ASと定義した。 そのうち、284人は弁面積が体表面積で0.6cm2/m2以下、および/または平均大動脈勾配が50mmHg以上で定義される重度のASであった。 78例は、平均大動脈勾配<50mmHg、弁面積>0.6cm2/m2の体表面積を有していた。 6945>

機能的状態は、1名の患者において欠落しており、26名は無症状、41名はNYHAクラスIIで狭心症なし、216名は重度の症状、すなわち、狭心症を有していた。

重度の孤立性ASと重度の症状を呈するこれら216名の高齢者患者が本研究の基礎となった。 29名（13％）は外来診療所から，127名（59％）は内科循環器科から，60名（28％）は心臓外科から募集された。 追跡調査は調査への組み入れ日から開始した。 216人中190人（88％）で1年間の追跡調査が可能であった。

統計解析

量的変数は平均±標準偏差で表した。 患者特性は、主治医による手術の決定の有無によって比較した。 手術しないことを決定する予測因子は，表1に示した人口統計学，危険因子，合併症，症状，検査に関連する患者特性を比較することで分析された。 リスクファクターと併存疾患の定義は付録に詳述した。 20 ユーロスコアの目的は手術のリスクを評価することであるため、すべての患者が弁膜症手術を受けたと仮定してユーロスコアを算出し、実際の決断にかかわらず手術のグローバルリスクを評価することができるようにした21。 一変量比較では、定量的変数には対応のないスチューデントのt検定、定性的変数にはχ2検定を用いた。

手術の決定における心臓および非心臓の特性のそれぞれの重みを推定するために、2つの多変量モデルが作成された。 最初のモデルでは、Charlson comorbidity indexを使用して併存疾患を組み合わせ、2番目のモデルでは表1に記載されている個別の併存疾患を含めた。

P<0.25の変数がそれぞれの多変量ロジスティックモデルに入力された。 多変量モデルに含まれる定量的変数は定性的変数に変換され，そのカットポイントは一変量解析におけるリスク進行に従って選択された。 変数の選択は，モデルに強制的に組み込んだCharlson comorbidity indexを除き，P=0.05の閾値を用いた後ろ向きの手順で行った。 1年死亡の予測因子の一変量解析はCoxモデルを用いた。 P<0.25の変数は多変量Coxモデルに入力され、モデルに強制的に組み込まれた変数「手術の決定」を除き、P=0.05の閾値で後ろ向き手順により選択された。 比例ハザード仮説の仮定はグラフで検証された。 すべての検定は両側性であった。 P値＜4800＞0.05は有意とみなされた。 分析はSAS統計ソフト(SAS Institute Inc. release 8.2)で行った。

結果

患者特性

治療決定の分析

手術は72人（33％）の主治医によって反対決定されている。 144例（67％）で手術の決定がなされた：100例はEuro Heart Surveyに参加している施設で研究期間中にAVRを受け、44例は介入予定であり、そのうち36例は平均期間6.1±2.7週間（範囲3～12）の待機リストであった。

単変量解析では、主治医が介入を断念した患者は、手術を決断した患者よりも高齢で、神経機能障害、心不全、心房細動、左室（LV）機能障害を有することが多かった（表1）。 また、Charlson comorbidity indexは、介入を断念した患者において高かった（表1）。 年齢、LV駆出率、Charlson comorbidity indexによる手術の判断の詳細を図2-4に示す。 手術を決断した割合は、北欧65％、東欧57％、西欧73％、地中海沿岸63％で、欧州4地域間に有意差はなかった（P=0.35）。 多変量解析では，手術しないことを決定する有意な要因は，高齢とLVEFORTの低下であったが，Charlson comorbidity indexは統計的有意差に至らなかった（表2）。 多変量解析でCharlson comorbidity indexの代わりに個々の併存疾患を含めると，手術しない決定と有意に関連する3つの因子は，高齢，LV駆出率＜4800＞50％未満，神経機能障害だった（表3）

ユーロハート調査参加施設で調査期間にAVRを受けた患者100人中，術後期間（30日間）に5人が死亡した（5％）。 平均ユーロスコアは，生存した患者8.0±1.7に対し，術後死亡した患者は9.4±2.6であった（P=0.076）。 バイオプロテーゼは93例に使用され、メカニカルプロテーゼは7例に使用された。 関連手術は41例に行われ、37例に冠動脈バイパス移植術、5例に上行大動脈の部分置換術が行われた（1例には両方の手術が行われた）。 バルーン大動脈弁形成術はなかった。

1年転帰

最初に手術しないことを決定した72人のうち，4人は1～9カ月後にAVRを受けた。

1年生存率は，手術を決定した144人が他の72人より高かった（90.4±2.6 vs 84.8±4.8%，P=0.057)． 多変量解析では，手術の決定は1年生存率と関連せず（P=0.94），1年死亡率の有意な予測因子は，高いシャルソン共存指数，男性性，NYHA IV度機能クラスの3つだった（表4）

Discussion

この現代の全ヨーロッパ調査は，広範囲のセンターで心臓弁膜症の患者の管理を特に評価する目的で行われた最初の前向き研究である． 重症で症状のあるASの高齢患者の3分の1は，主治医から手術を拒否された。 手術が拒否された患者は高齢で、LV駆出率<50%および併存疾患がより多くみられた。 しかし、多変量解析の結果、年齢とLV機能は合併症の組み合わせよりも手術の決定においてより重いウェイトを占めることが示唆された。

Population

プライマリーケアセンターの存在、内科・外科病棟だけでなく外来診療所からの患者を含めることで、幅広い範囲の高齢AS患者を検討でき、選択バイアスを低減することができた。 我々は、意図的に、重度の症状を伴う重度のAS患者、すなわち、ガイドラインに従って手術の明確な適応がある患者のみを対象とすることにした。 うっ血性心不全が24％存在し、内科的治療が頻繁に行われていることからわかるように、患者は比較的進行した段階で管理されていた。

手術に対する決断：頻度と関連する患者特性

高齢者における決断は特に複雑であり，心臓および心臓以外の患者の個々の特性によって，生命予後だけでなく手術リスクにも大きな幅がある。 この問題を扱った他の唯一のシリーズでは、ASと重度の症状を持つ4886歳未満の70歳の患者において、この数字は41％であった。17 患者の特徴に加えて、手術をしない決定を下す患者の割合は紹介パターンにも影響を受け、一般診療所で高くなることが予想される。 手術を拒否された患者の最も顕著な特徴は、高齢とLV機能不全の2つであった。 年齢とLV機能障害は、手術リスクの増加と手術後の予後不良と関連しており、このような患者に対する手術の消極性を説明することができる。 しかし，意思決定は手術リスクの評価だけでなく，リスクベネフィット比の評価にも依存すべきであり，手術後の転帰を自然経過と比較することが必要である。 これらの知見から、ガイドラインでは年齢そのものは弁置換術の禁忌ではなく、多くの要因によって決定されると述べられている3

LV駆出率の低下は心臓血管外科手術における手術死亡率の予測因子であり、ASの高齢者を研究したあるシリーズでは6，9，15，21。しかし手術リスクの増加はLV駆出率<30%などの重度の心室機能不全の患者で最も著しく、本研究ではほとんど遭遇しないものだった。 逆に、自然史に関する研究では、うっ血性心不全やLV機能障害は、手術をしていないAS患者の予後不良の強い予測因子であると指摘されており、LV機能障害を持つ患者は、手術から特に恩恵を受けると思われる17,19。 したがって，本研究では，LV駆出率が30～50％の患者に対する手術決定の割合が減少したことは，リスクベネフィット比の分析によっても，ガイドラインによっても裏付けされていない3

もちろん，臨床判断によれば，超高齢者や大きなLV機能障害がある患者では，手術を拒否する可能性がより高いと考えられる。 しかし，今回のシリーズでは高齢者＜4886＞90歳やLVEFT＜4800＞30％の患者はほとんどいなかった。

高齢者では合併症が多く，AVR後の手術リスクや後期成績だけでなく，弁膜症にかかわらず寿命に影響するのでリスク-ベネフィット分析に影響すると予想される。 21,23,24

予想通り，Charlson comorbidity indexが高いほど，手術を決断した患者の割合は減少した。 しかし，多変量解析では治療法の決定との有意な関連はなくなり，年齢とLV機能が共存症よりも強い決定因子であることが示唆された。 個別に検討すると、手術を行わないという決定と関連する唯一の併存疾患は神経機能障害であった。 腎不全や慢性閉塞性肺疾患は，特に高齢者のASでは手術死亡率だけでなく余命の予測因子となるが，本シリーズでは手術しない決断とは関連がなかった9,10,14

冠動脈疾患は特に併存疾患の一つである。 冠動脈疾患は手術リスクを高めるが、冠動脈造影の実施は手術の決定と密接に関係しているため、手術の決定におけるその重みは客観的に評価できない。4,5,8,13 これは、手術をしていない患者における冠動脈疾患の有病率の評価に明らかに偏りをもたらす。

観察された診療所からの我々の知見は、異なる患者プロファイルを記述したケースビネットに基づく異なるアプローチを用いた分析と一致している18。質問した循環器医の大多数にとって、年齢とLV機能はASの高齢患者の手術をするかしないかの決定の最も重要な要因であり、一方、共存疾患の役割はそれほど重要ではなかった。 しかし、このようなスコアは、治療上の決定を分析しようとする場合には限界がある。 Euroscoreには手術の時期や方法に関する変数が含まれており，手術患者と非手術患者のEuroscoreの比較，すなわち手術の推定リスクの比較は，すべての患者が弁膜症手術を受けたであろうということを考慮する必要がある。 Charlson comorbidity indexの長所は、高齢者に多い合併症の影響をグローバルに検証された評価であることである。 自然発症の転帰を手術の転帰と比較して重み付けできるようなスコアリングシステムはない。 このことは、AVRから最大の利益を得る高齢患者を特定する信頼できる方法はなく、個々の患者における治療方針の決定には臨床的判断が重要であるとガイドラインが述べていることを説明している3。

患者転帰

多くの施設を含む今回の調査では、あるシリーズで報告されているように、患者のリスクプロファイルを考えると、手術死亡率は比較的低かった(5%)。

多変量解析では、手術の決定はもはや転帰と関連しておらず、予測因子は手術シリーズと一致した。 このことは、Charlson comorbidity indexの強い予測値によって証明されるように、転帰の悪化に寄与している。 さらに，1年生存率は部分的に手術死亡率によって決定され，ASにおける外科的治療と内科的治療の差のほとんどは最初の1年後に現れるため，AVRの利益を認識するには，1年追跡はおそらく短すぎる17,19

研究の限界

このような観察調査では，個々の患者に対する治療決定の適切性を完全に評価することは不可能である。 しかし、この調査によって、重症で症状のあるASの高齢者集団において、手術の決定を初めて前向きに分析し、心臓および非心臓患者の特徴を考慮することが可能となった。 しかし、欧州の地域を比較すると有意差はなかった。

外部からの検証がないため、手術をしない決定に関連する要因の正確性には限界がある。

結論

幅広い患者を含むこの前向き調査では，重度の症候性ASを呈する高齢者の3分の1程度で介入を行わないことが決定された。 治療法の決定と関連する患者特性の分析から，手術を拒否する際の併存疾患と比較して，心臓の変数の重要性が強調されすぎていることが示唆された。

これらの結果は，現在のガイドラインが文献からの証拠のレベルが低い結果として，限られた推奨事項を提供している高齢者の意思決定に関する特定の難しさを強調している。 この分野では無作為化試験は実施されにくいため，リスク・ベネフィット比をより適切に評価し，したがってガイドラインを改良するためには，合併症の定量化を含むさらなるプロスペクティブ研究が必要である。

謝辞

心臓弁膜症に関するユーロハート調査は、欧州心臓病学会、オランダ心臓財団、Fédération Française de Cardiologie/Société Française de Cardiologie, Hellenic Cardiological Society, Swedish Heart, and Lung Foundation, European Commission Grant (Infermed/Mansev Project), Toray Medical Companyより資金提供を受けたものです。

利益相反：申告なし

付録：定義

喫煙：タバコ、シガー、パイプ。

高血圧：医師による以前の診断、血圧を下げる薬の投与、または2回以上の収縮期140mmHg以上または拡張期90mmHg以上の血圧値が知られている。

糖尿病：2回以上のサンプルで空腹時血糖値が7mM/L以上、または治療のいかんにかかわらず以前に糖尿病と診断されたことがある。

早発性冠動脈疾患の家族歴：55歳以前の第一度近親者に狭心症、心筋梗塞、または突然死の既往がある。

慢性閉塞性肺疾患：以前に医師により診断された、または気管支拡張剤を受けている患者、または以前の調査で強制呼気量<期待値の75%、動脈pO2<60mmHg、または動脈pCO2>50mmHgの値である。

頸動脈アテローム性動脈硬化症：狭窄>50%、手術の既往または予定あり

下肢アテローム性動脈硬化症：跛行、手術の既往または予定あり

下肢アテローム性動脈硬化症：頸動脈の狭窄>50%、手術の既往または予定あり。

神経機能障害：歩行または日常機能に重大な影響を及ぼす神経疾患

冠動脈疾患：冠動脈造影で血管径>50%の狭窄が1つ以上あるもの。

うっ血性心不全：入院時にうっ血性心不全の臨床的徴候があること

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