糖尿病足の検査はOSCEに頻繁に登場します。 あなたの診察スキルを使って、糖尿病性足疾患の関連する臨床徴候を拾い上げることが期待されます。 この糖尿病足検査OSCEガイドは、糖尿病足の検査について、ビデオによるデモンストレーションを交えながら、明確なステップバイステップのアプローチを提供します。
機材の準備
以下の機材が必要です：
- モノフィラメント
- 音叉（128Hz）
- テンドンハンマー
はじめに
手を洗い、必要に応じてPPEを着用してください。
患者に自己紹介をする（名前と役割を含む）
患者の名前と生年月日を確認する
患者にやさしい言葉で検査内容を簡単に説明する
検査を進めるための同意を得る
患者の下肢を適切に露出する
患者の頸部と腰部は、頸部と腰部の間にある。
患者をベッドに寝かせ、ベッドの頭を45°にする。
臨床検査を進める前に、患者に痛みがあるかどうか尋ねる。
検査
下肢の病変を検査し、隠れた潰瘍がないか両足の後面と両足の指の間を確認する。
- 末梢チアノーゼ：患部組織のSpO2低下に伴う皮膚の青っぽい変色（例：青緑色）。
- 静脈性潰瘍：一般的に大きく浅い潰瘍で、不規則な境界を持ち、軽い痛みを伴う程度である。
- 動脈性潰瘍：一般的に小さく、境界がはっきりした、深い潰瘍で、非常に痛みを伴います。
- 壊疽：不十分な灌流による二次的な組織壊死。 典型的な外観は、皮膚の色の変化（例えば、赤、黒）および関連組織の破壊を含む。
- 四肢、足指、指の欠損：重症虚血に続発する切断による。
- 傷跡：以前の外科的処置（例えば、バイパス手術）または治癒した潰瘍を示す場合がある。
- 脱毛：PVDにおける組織血行の慢性障害により生じる。
- 足のタコ：異常な歩行および/または合わない靴によってしばしば引き起こされる。
- 静脈樋：四肢への血液供給の低下により、その中の血液が非常に少ない静脈、したがって「樋」の外観
シャルコー関節症
シャルコー関節症では末梢神経障害による体重を支える関節の進行性変性に関与しています。
シャルコー関節の典型的な臨床的特徴としては、以下のようなものがある。
- 滲出液
- 歪み
- 上乗せ紅斑
- 関節機能の喪失
-
下肢に末梢血管疾患に伴う皮膚の変化がないか検査する
足のタコ
触診
体温
手の甲を患者の下肢に当てて、体温を評価・比較します。
- 健康な人の場合、下肢は左右対称に温かく、十分な灌流があることが示唆されます。
脈拍
後脛骨と足背の脈を触診し、末梢の灌流を簡単に評価する。
後脛骨脈
後脛骨脈を触診する：
- 後脛骨脈は脛骨内側母指球の後方に位置していることがある。
- 脈を触診してその存在を確認し、次に足の間で脈の強さを比較します。
Dorsalis pedis pulse
Palpate the dorsalis pedis pulse:
- The dorsalis pedis pulse may be located over the backum, lateral to the extensor hallucis longus tendon, over the second and third cuneiform bones.
- 脈を触診してその存在を確認し、次に足の間の脈の強さを比較する。
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脚温の評価と比較
感覚
モノフィラメント
1. 患者の腕や胸骨にモノフィラメントの感覚の例を示す。
2. 患者の目を閉じた状態で、次の各位置に順番にモノフィラメントを当てる：
- 外反母趾の歯髄。
- 第3趾の歯髄
- 中足趾節関節1、3、5
3.
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患者の胸骨にモノフィラメントの例を示す
歩行
糖尿病足病に伴う末梢神経障害により、異常歩行になることがあります。 末梢神経障害のある患者は、歩行速度が低下し、足のスタンスが広くなる保存的な歩行戦略を示すことがある。
患者の歩行を評価する
糖尿病性足部疾患の患者はしばしば転倒のリスクが高いため、評価中は患者の近くにいて、必要に応じて介入できるようにしておく。
患者に検査室の端まで歩いてもらい、折り返して歩いてもらいながら、以下の点に注意して歩行を観察します。
- 速度：末梢神経障害が進行すると、歩行速度が著しく低下する可能性があります。
- スタンス： 安定性を高めるために、幅広い歩容が進行した末梢神経障害に関連する場合がある。
- ステップ： 高いステップは、足の低下の存在を示す場合がある。
- ターン：末梢神経障害の患者はターンが難しく、感覚と固有知覚の障害のために、ターンの間に足を見下ろす場合がある。
患者の靴を調べる
糖尿病患者には、感覚障害と末梢血行不良があるため、適切な靴を使用することが特に重要である。 不適切にフィットしない靴や靴内の異物により、重大な組織損傷や糖尿病性足潰瘍の形成につながることがあります。
患者の靴を検査する：
- 靴底の摩耗パターンに注意してください（非対称摩耗は異常歩行を示す場合があります）。
- 靴が患者の正しいサイズであることを確認する。
- 靴の中に足の怪我を引き起こすような素材がないことを確認する。
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患者の歩行を評価する
その他の検討すべき評価
モノフィラメントによる感覚の評価で異常が確認された場合。 以下に示す追加検査の実施を検討する（これらは、もはや糖尿病患者の足の評価においてルーチンに行われるものではない）。
振動感覚
振動感覚は背側柱に関与している
1. 患者に目を閉じてもらい、振動を感じる時と止まる時の両方を教えてもらう。 128Hzの音叉を叩いて患者の胸骨の上に置き、振動を感じることができるか確認する。 その後、音叉の端を握って振動を止め、患者が振動が止まったことを正確に認識できるかどうかを確認する。
3. 音叉をもう一度叩き、患者の母趾の指間関節の上に置く。
4.母趾の指節間関節で振動感覚が損なわれている場合、より近位の関節（例えば、趾節間関節）の評価を順次続けていきます。 母趾中足趾節関節→足関節→膝関節）、患者が振動を正確に識別できるようになるまで順次評価を続ける。
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振動感覚の評価
Proprioception
関節位置感覚としても知られているProprioceptionには背側柱が関与しています
1. 母趾の遠位指骨の側面を持ち、母趾の指節間関節における固有感覚を評価し始めます（患者が圧力に基づいて方向を決定できるように、爪床を持つことは避けてください）。 患者が見ている間に、母趾の「上」「下」の動きを実演します。
3. 患者に目を閉じてもらい、母趾を上下に動かしているかどうか言ってもらいます。
4. 母趾をランダムに3-4回上下に動かし、患者が目を閉じた状態で関節の位置を正確に特定できるかどうか見てもらいます。 患者が動きの方向を正しく認識できない場合は、より近位の関節（例えば母趾中足趾節関節→足関節→膝関節）を順次評価し続ける。
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Assess proprioception
Ankle-jerk reflex
Ankle-jerk reflex (S1) in the respective lower limbs in the patients.を評価する。
アンクルジャーク反射を引き出すにはいくつかの方法があり、最も一般的な2つの方法を以下に説明します。
アンクルジャーク反射は進行した末梢神経障害では消失することがあります。
方法1
1. 検査用ソファに患者を座らせ、股関節をやや外転させ、膝を屈曲させ、足首を背屈させるように足を支える。
2. テンドンハンマーでアキレス腱を叩き、足の底屈を伴う腓腹筋の収縮を観察する。 アキレス腱を腱打機で叩き、足底屈を伴う腓腹筋の収縮を観察する。
検査を終了するには…
患者さんにこれで検査終了と説明する。
患者にお礼を言う
PPEを適切に廃棄し、手を洗う
所見をまとめる
まとめ例
「本日私はスミス氏、64歳男性の診察を行いました。 一般的な検査では、患者は安静時に快適そうで、関連するベッドの周囲に物や医療機器はなかった。”
“両下肢は膝下が冷たく、足背と後脛骨脈は弱かった。 右足第2趾と第3趾の間に深さ1×1cmの境界明瞭な潰瘍を認めた。 足関節から遠位の両下肢の感覚喪失があった。”
“患者の歩行は遅く、評価では広範囲であったが、履物は適切であった。”
“これらの所見をまとめると、末梢動脈不全と末梢神経障害を含む重大な糖尿病性足疾患の存在を示唆している。”
「念のため以下の追加評価と調査を行いたい」と述べた。”
さらなる評価と調査
検査者にさらなる評価と調査を提案する：
- ベッドサイド毛細血管血糖：患者が現在高血糖または低血糖であることが懸念されている場合。
- 血清HbA1c：過去3ヶ月間の血糖コントロールの評価を助ける。
- 下肢神経学的検査：糖尿病足の検査で神経学的障害が見つかった場合。
- 末梢動脈検査：末梢動脈検査。 糖尿病足部検査で動脈疾患を示唆する臨床症状が確認された場合。
- 下肢静脈検査：糖尿病足部検査で静脈疾患を示唆する臨床症状が確認された場合。
- フットケアに関するアドバイス：足病医の定期診断と適切な靴の履き方を含む。
- 評価ツールを用いた糖尿病足リスクの算出：糖尿病足検査の臨床所見に基づく
査読者
Dr Simon Ashwell
Consultant Endocrinologist
参考文献を表示
- Milorad Dimić M.D. 適応は Geeky Medics. 静脈性潰瘍。 ライセンス CC BY 3.0.
- Jonathan Moore. Geeky Medicsによって翻案されました。 動脈性潰瘍。 ライセンス CC BY 3.0.
- James Heilman, MD. Geeky Medicsによって翻案されました。 壊疽. ライセンス: CC BY-SA.
- Drgnu23。 Geeky Medicsによって翻案された。 切断された足の指。 ライセンス CC BY-SA.
- Jmarchn. Geeky Medicsによって採用されました。 足のタコ。 ライセンス: CC BY-SA.
- Jmarchn: CC BY-SA.
- J. テレンス・ホセ・ジェローム Geeky Medicsによって翻案された。 ライセンス cc by.