The term ‘neurogenic bowel’ encompose of the bowel dysfunction resulting from sensory and/or motor disturbances1 due to central neurological disease or damage. 神経因性腸機能障害（NBD）は、脊髄損傷（SCI）、二分脊椎および多発性硬化症（MS）の患者に特によく見られ、これらの状態では進行性に悪化することが分かっている。2-4 その主な症状には、便秘、便失禁（FI）5、排便困難またはこれらの組み合わせが含まれる4、6-8
患者の生活に対するNBDの大きな影響は、腸症状を訴える患者数から明らかだ。 例えば、SCI患者の約95％が便秘を報告し、5％が年に少なくとも1回の失禁を報告し、5％が毎日の失禁を報告しています。 MS患者における便秘および/または便失禁の有病率は、20%から73%です。10 パーキンソン病（PD）患者においても、同様に30%から50%の便失禁の高い発生率が報告されています。
病態生理学
脊髄や脳の損傷は、神経回路を遮断することがあります。 このような損傷の部位と重症度は、大腸の機能とその後の症状の性質と程度を決定する重要な要因である。 しかし、症状は必ずしも容易に判断できるものではなく、時間とともに変化することもあることを心に留めておく必要がある。 例えば、MSでは複数の病変が存在することが多く、時間の経過とともに変化し続けますし、SCIでは脊髄ショックが6週間ほど続くため、初期の段階では正確な損傷レベルがはっきりしないことがよくあります。 さらに、神経系は複雑な存在であるため、同じ疾患や外傷のパターンであっても、常に一定の臨床パターンを示すとは限らない。 大きく分けて、神経因性腸の症状は、疾患または損傷のレベルが髄質の上か下かによって2つのパターンに分けられる。
上方障害-「上部運動ニューロン腸症候群」または「過屈曲腸」
このパターンは髄質の上に疾患/損傷を持つ患者に見られ、大腸の過緊張をもたらす脊髄上抑制入力の損失が関与する。 大腸壁、骨盤底、肛門の緊張が高まることで、大腸のコンプライアンスが低下し、分節性蠕動運動が活発になり、推進性蠕動運動が低下する。14-16 外腸結節（EAS）の痙攣性収縮状態は、便の滞留を引き起こし状況をさらに悪化させる。
Infraconal disorder – ‘lower motor neuron type’ or ‘areflexic bowel’
Infraconal lesions are a consequence of disruption of autonomic motor nerves due to damage parasympathetic cell bodies in the conus medullaris or their axons in the cauda equina.上腸骨損傷に対するこれらの生理反応の組み合わせは、便秘を主要な腸の症状にしている。 これは大腸の緊張の喪失と直腸肛門の抑制反射の減弱によって特徴づけられ、 
直腸充満の鈍感と直腸拡張の周期的パターンをもたらし、最終的にはFIに至る5。 さらに、弛緩した肛門括約筋と骨盤底筋の弛緩による安静圧と圧迫圧の低下により、骨盤内容物が過度に下降し、肛門角が減少して直腸内腔が開放されると失禁は改善されない13。
臨床的特徴
NBDは日常活動を制限することが知られており、患者はさらに制限され、孤立し家に縛られていると感じるようになります。 慢性便秘はまた、直腸脱の原因となることがあり、重 度に応じ、不完全な排泄感または失禁を引き起こすことがあ る。 便秘の他の原因として、痔核と裂肛があります。 痔は通常、慢性的な出血と肛門周囲のかゆみを引き起こしますが、裂肛と同様の痛みを引き起こすこともあります。 これらの症状による痛みは、敏感な患者さんにとっては自律神経失調症を引き起こすほど深刻なものです。 自律神経失調症は、第6胸椎以上の脊髄損傷者において、生命を脅かす可能性のある高血圧を引き起こす可能性があるため、医学的緊急事態である。 その主な徴候は、急速に進行する激しい頭痛であるが、病変部の上の紅潮、発汗、しみなどの他の徴候も一般に観察される。 急性自律神経失調症は、血圧をコントロールするためにニフェジピンまたは三硝酸グリセリンパッチまたはスプレーの舌下投与で治療する必要がある。 通常、社会的・衛生的な問題、皮膚の衰え、尿路感染症の増加などを引き起こします。 患者の身体的、心理的、社会的、性的機能に大きな影響を与えるため、SCI患者の生活の質に最も深刻な影響を与える症状の1つであることが知られている19
評価
症状の評価は、不吉な腸の病理を示唆するようなアラーム症状を特定し、NBD症状の発症前に腸機能がどうだったかを特定することによって決まる。 排便日誌を用いた臨床評価は、日々の経験を明らかにし、症状の引き金となる要因を特定するのに役立つ。 腸日記には、1日の排便回数、便の硬さ、排便時の力み、腹痛や腹部膨満感の有無などの詳細が記載されるべきである。 ブリストル便尺度は、適切な管理計画を立てるために、便の硬さを正確に記録するために別途使用することもできる。 病歴聴取時に注意すべき主な現症は、表1.20に示すとおりである
神経学的検査により、神経系への損傷の重症度と損傷の完全性を明らかにすることができる。 腹部は膨満感を検査する必要がある。 これは、EASによる随意的な収縮と、患者が恥骨筋の随意的な収縮を起こせるかどうかを知ることができ、さらに痔や腫瘤の存在について有用な情報を提供する。21 患者が過反射性腸管か反射性腸管かを確定し、それに応じて管理を調整することが重要である。 2 したがって、患者の上肢と下肢の強さ、座位バランスと移動能力、患者の腕、脚、体幹の長さ、患者の体重も評価する必要がある。 このような徹底的な検査は、患者が排便管理を含む日常作業を行えるか、それとも介助が必要かを判断するためのヒントになる。
臨床検査に加えて、診断テストは臨床医にとって非常に有用である。 例えば、腹部X線検査は、糞便貯留や巨大結腸の確認や定量化に有用である。 肛門内超音波検査は外肛門括約筋の欠損を特定することができ、バリウム注腸や磁気共鳴（MR）直腸造影は逆説法性括約筋収縮を診断することが可能である。 このような事前知識は、臨床医が個人の要件に合わせた適切な管理計画を立てるのに役立つ。 肛門生理学的検査は、肛門の感覚に関する情報を得るのに役立つ。 しかし、直腸指診による括約筋の収縮力の評価とピンポイントによる会陰部感受性の評価により、ほとんどの場合、正式な肛門生理学的検査の必要性を回避することができる。 同様に、通過時間の測定もほとんどの患者には必要ない。切迫感の頻度を定量化することで必要な情報が得られる（毎日または頻度が低い切迫感は通常、通過時間が遅いことを示している）
管理 神経原性腸機能障害における腸の管理には、計画的かつ効果的に腸の排出を確立して関連する病気を予防するために、個人のニーズに合わせた介入を行うことが必要である。 反射亢進型腸の患者は、脊髄と結腸・直腸の間の反射弧が無傷であり、そのため、直腸を（化学的または機械的に）刺激すると便が排出される。 一方、アレフレックス腸管を持つ人は穏やかなバルサルバ法および/または手動の排便を必要とする。 その目的は、反射亢進腸では軟らかい便を作ることで排出を容易にし、反屈曲腸ではしっかりした便を作ることで失禁を防ぐことにある。 皮肉なことに、NBDは一般的な疾患であるにもかかわらず、最近のCochraneレビューによると、この分野ではほとんど研究が行われていない。22 さらに、著者らによると、利用できる証拠は方法論の質が低い。 Coggraveらは、SCI患者におけるNBDの影響は、障害の他の側面よりも有意に大きいことを明らかにした。23 神経因性腸の管理にはいくつかの治療アプローチが存在し、孤立した戦略は出発点として機能するかもしれないが、多くの場合、管理は異なる治療方法を含む多次元的なものである。 NBDを管理するための段階的アプローチを図1に示す。
Dietary patterns and lifestyle alteration
腸管管理プログラムの最初のステップとして、高繊維含有量の食事を変更することが通常推奨される。 非神経原性の慢性特発性便秘を対象とした系統的レビューでは、この患者群における水溶性食物繊維の使用の有益性を示した研究はほとんどないが、不溶性食物繊維の使用に関する証拠は矛盾していると結論づけている。26 Marklandらによる10,000人を超える成人のレビューでも同様の結果が報告されており、便秘の管理において水分摂取量の増加が有益であるが繊維や運動は不要であるとした。 しかし、被験者は水分摂取に関する適切なアドバ イスを受けることなく、非常に高い繊維質の食事を摂っ ており、その結果は臨床の場には適さないと思われる。 不溶性食物繊維は便をかさ上げし、柔らかくする働きがあるため、便の硬さに応じて摂取量を調整することが賢明なアプローチである。
食事と同様に、便秘の管理における身体活動の増加の効果についても、賛成する研究28-30と反対する研究が少数あり、統一した意見はない26,31。-私たちの知る限り、NBDの個人におけるその有効性を調べた研究はない。
これらの保存的介入に対する強力なエビデンスベースがないにもかかわらず、神経因性腸疾患患者において有用であることが分かっている。14 我々は、薬理的介入に移る前に、予定した排便パターンを確立し、食事とライフスタイルの修正という保存的介入を尽くすという目的を支持する。 排便体制は通常、その地域で利用可能な専門知識と資源を考慮した上で、個人の活動や日常生活に基づいて構築される。 一般に、予定された排便は、1日1回または交互に試みるべきである。 しかし、受傷前の排便習慣に合わせて排便プログラムの頻度を設定することが重要です。 例えば、脊髄損傷前は週に2回しか排便していな かった人が、毎日排便するように設定しても、うまくいかな いだけであろう。 体制設定中に考慮すべきもう1つの点は、腸の収縮は起床時 と食事または温かい飲み物の後に最大になる（胃瘻反射）こと である。 NBDでの使用に関する強力なエビデンスはありませんが34,35、患者は排便を試みる15-30分前に飲食することで胃瘻反射を利用することが勧められています36。
腹部マッサージ
腹部マッサージは、蠕動を刺激すると信じられていたため、1800年代後半から慢性便秘の治療として使用されてきました37。
24人のSCI患者を対象とした研究では、標準的な腸管プログラムに腹部マッサージを加えることにより、大腸通過時間(90.60 ± 32.67 時間 対 72 ± 34.10 時間、p=0.035)、腹部膨満(45.8% 対 12.5%, p=0.) を著しく短縮することに成功しました。40 また、AlbersらによるSCIに続発する下半身不随の患者7人についての研究でも、この手技の有益な効果が見出されている41。 McClungらは、MSと便秘を持つ30人の患者に関する研究で、腸管管理のアドバイスのみを与えられた対照群と比較して、腹部マッサージの実行方法を教えられた患者の排便頻度の増加を発見した42。脳血管事故を起こした患者を含む無作為化対照試験では、腹部マッサージを受けた群では便秘の重症度が低下し排便頻度が増加したと報告した43
これが有効なテクニックだという証拠がある一方で、その作用機構は完全に明確になっているわけではない。 いくつかの説が提案されており、腸の伸縮受容体の活性化により腸と直腸の収縮が増加する、44 直腸筋収縮の測定可能な波の誘発、45 大腸通過時間の減少、40 副交感神経系の刺激により腸分泌物と運動の増加、消化管内の括約筋の緩和が起こる、46 メカニズムはともかく、腹部マッサージには安価で非侵襲的、リスクがない、という明確な利点がある。
経口下剤
経口下剤は、NBDの管理における次のステップとなるものです。 NBD患者に対する緩下剤の有益な効果を確認するいくつかの無作為化比較試験(RCT)の形で、質の高いデータが存在する。 ポリエチレングリコール（PEG/マクロゴール）は、2つのRCTでラクチュロースより優れていることが分かっており、47,48両試験で高い排便回数につながりました（最初の試験ではp<0.01、2番目の試験ではp<0.002）。 その他の一般的に使用される下剤には、ビサコジルやセンナ（結腸刺激剤）、ドキュセート（便軟化剤）、フィボゲル（嵩上げ剤）などがある。 浸透圧性下剤と刺激性下剤が治療の主役ですが、作用機序の異なるいくつかの
薬剤が有望な結果を示しています。 Cisaprideは5-HT4受容体アゴニストとして作用し、SCI49およびPD患者において大腸通過時間を短縮することが報告されたが、50心臓への副作用のためにほとんど使われなくなった。 新しい5-HT4受容体作動薬であるprucaloprideは、SCI患者において、1週間の排便回数の改善と大腸通過時間の有意な短縮を示した51
プロキネティック薬であるNeostigmineは、腸の副交感神経刺激の増加により腸を空にして、それによって蠕動の増加を仲介する。 13人のSCI患者を対象としたRCTでは、便排出の改善がみられ52 、7人のSCI患者を対象とした二重盲検クロスオーバー試験では、腸管排出時間の短縮が報告された53。徐脈と気管支収縮の副作用はよく知られており、その使用は病院での使用に限定されている52。
他の薬剤、例えば塩化物チャネル活性化剤であるlubiprostone、およびグアニル酸シクラーゼC受容体作動薬であるlinaclotideは、腸への液体分泌を増加させる。
Digital anal stimulation, suppositories and enemas
Digital stimulation is a well-established technique used in individuals with NBD to help bowel evacuation.Digital stimulationは、NBDの患者に対して腸の排出を促進させるために使用される。 この方法では、患者または介護者が手袋をはめ、潤滑油を塗った指を直腸に挿入し、回転させるように動かす。 肛門管の拡張と恥骨筋の弛緩により、肛門角が減少することで効果を発揮します。
Shafik et al.は11人の患者を対象にした研究で、直腸拡張時に左結腸の収縮を認めたが、直腸と肛門管に麻酔をかけるとそれが見られなくなることを示した。 彼らはこれを直腸-肛門反射と名付けた。54 この直腸-肛門反射は上行性障害のある人の排便開始に有用であるが、下行性障害のある人にはないことが判明している。 Korstenらによる6人のSCI患者のケースシリーズでは、直腸指 導刺激（DRS）中およびDRS停止直後の蠕動波の頻度が増加し ていることが報告されている。 56
全体として、DRSは安全かつ効果的な介入であり、唯一の注意点は直腸粘膜の損傷を避けるために優しくすること57と自律神経反射異常の沈殿を避けること58をアドバイスすることである。 DRSが望ましい症状の緩和に役立たない場合は、坐薬や浣腸の使用で補強し、手動で便を排出するよりも好ましいとされている。 グリセリンとビサコジルが一般的に使用される坐剤で、後者は水素化植物油またはPEGを基剤とするものである。 3件の研究(1件は質の高いRCT)では、PEGベースの坐剤でより良い結果が得られると報告されている59-61。炭酸水素ナトリウム坐剤(レシカルE)もよく使用され、二酸化炭素を放出し、続いて直腸反射活動を促進する。 これらの座薬の使用により、介助の必要性が減少し、排便ケアに費やされる時間が短縮されたことに加え、看護時間が臨床的に有意に減少したことが報告されている。 坐薬が役に立たない場合、浣腸が使用されてきた。 ドキュセートミニ浣腸は、グリセリンまたはビサコジル坐剤よりもNBDに有効であることが示されている59。その他の浣腸として、クエン酸ナトリウムおよびソルビトールミクロ浣腸（Micralax®）が一般的に使用されている。
アナルプラグ
アナルプラグは、多孔質の泡でできた使い捨ての器具で、肛門管に入れると急速に膨張し、それによって肛門が閉じられる。 肛門栓には2種類のサイズがあり，患者には通常，両方のサイズが与えられ，より良好な症状コントロールが得られるサイズを見つけることができる。 62 さまざまな研究で指摘された副作用には、便の漏れの継続、栓の紛失、局所的な炎症などがありますが、後者は神経因性患者ではまれなことです。 少量であれば、便やガスの漏れを防ぐのにかなり有効である。 最近のシステマティックレビューでは、有益な結果に関するデータは限られているものの、患者がプラグの使用に耐え、継続的に使用できるのであれば、失禁やそれに関連する問題の軽減に役立つ可能性があるとされています63。
Antegrade Continence enema
Malone たちは、水道水や浸透圧剤を注入する導管として機能する虫垂瘻を介して腸をantegradeに洗浄するこの技術を開発したことで有名である64。 人工肛門は、過去に虫垂切除術を受けた患者に使用することができる。 66
その効果に関する証拠は、成人集団における少数のレトロスペクティブな研究のみに限られているが、これらの研究すべてにおいて、神経因性腸の患者におけるantegrade continence enema（ACE）処置後の高い満足度とQOLの向上という所見がある（表3参照）。 ACEの合併症としては、狭窄、漏出、症状に対する効果的な治療ができず、手術のやり直しが必要であることなどが報告されている。 67
ACE に代わるものとして、経皮的内視鏡的人工肛門造設術(PEC)があり、これは内視鏡的に左結腸に腸瘻チューブを留置し、灌流ポートとして機能させる。 74
経肛門的洗浄
経肛門的洗浄（TAI）は、直腸と左側結腸からの内容物の排出を助ける目的で、肛門から結腸に水を導入するものである。 TAIは紀元前1500年から行われていたが、二分脊椎の小児に便意を催させるために使用し、現代医学に導入したのはShandlingとGilmourである75。 NBDの治療におけるTAIの使用は、2006年にChristensenらによって確立された。76 NBDのSCI患者87人の無作為化比較試験で、彼らは10週間の試験期間中、TAIの使用と保存的腸管管理を比較し、TAIが優れていることを見いだした。 その結果は表4にまとめられている。
TAIは、脊髄に影響を与えるもの以外の神経疾患においても有用であることが判明している。 我々のグループは以前に、腸機能障害に対する最大限の医学的治療に反応しなかった30人のMS患者において、TAI使用後に便秘とFIスコアに50％以上の改善が見られたことを報告している77 。 78 全ての患者がこの治療に好反応を示すわけではないが、排便時の直腸容量が少ない、最大直腸容量が少ない、男性、便秘とFI症状の混合、大腸通過時間の延長などの予後に関するいくつかの要因が確認されている78
絶対禁忌は肛門狭窄、最近の直腸手術、活動性の炎症性腸疾患、活動性の憩室炎、大腸がん、虚血性腸炎である95、96 TAIに関する主要合併症として腸管穿孔が挙げられる。 しかし、この割合はかなり低く、灌流による穿孔のリスクは5万人に1人（0.0002%）と推定されている。79 重要なことは、このリスクは累積しないと考えられており、特に適切なトレーニングを受けていない選択性の低い患者では、初期に最も高い割合で損傷が発生する。97
電気刺激療法
仙骨前神経根刺激
この仙骨前神経根刺激装置（SARS）の移植は、Brindleyらにより1982年に初めて報告され、SCI患者における泌尿器系症状の制御のために開発された80。 S2からS4の前根が刺激装置内に配置され、受信ブロックに接続され、無線装置で制御される。81 主に膀胱に作用し、排尿を誘発し、起立性調節筋過活動と起立性調節筋括約筋障害を抑制するが82 、遠位結腸と直腸の蠕動を刺激して、排便頻度を増加させることも知られている83。-85
Binnieらは、SARSを移植したSCI患者において排便が有意に増加したと報告している。84 さらに、自然排便が可能になるという腸機能の改善、排便時の手動の必要性の減少、生活の質の改善もまた報告されている85、86 。膀胱機能障害管理の治療オプションとしてのSARSの有用性は十分に立証されているものの、腸機能管理におけるその効果についての証拠はまだ乏しい。 Worsoeらによる最近のシステマティックレビューでは、腸の機能障害に対するSARSの使用について研究した14の論文のみが確認されている。 彼らは、エンドポイントが研究によって異なり、いくつかの研究では明確に定義されたエンドポイントがなかったと報告している87
仙骨神経調節
SARSと同様に、仙骨神経刺激（SNS）も泌尿器科症状の制御のために開発された。 腸の機能障害に適応されるには10年以上かかり、FIに対する最初の植え込みは1995年に報告された。 方法は2段階あり、第1段階は
2～4週間の試用期間で、仙骨孔からS2またはS3の前仙骨根に刺激電極を設置し、外部刺激装置に接続する。 SNSの作用機序は完全には解明されていないが、体性・自律神経系を刺激することで便意をコントロールすることが提案されている88。 神経因性患者におけるその役割は、少数の研究によって評価されています。 Schurchらは、完全SCI患者におけるSNS後の患者の症状の改善は ないと報告しているが91 、いくつかの研究では、不完全SCI患者に おけるSNSの肯定的な臨床転帰が示されている。 Jarretらは、脊髄損傷患者13人（椎間板脱、外傷、脊柱狭 窄、手術後）を調査し、ベースライン時の平均失禁回数9.33 （標準偏差7.64）から12ヶ月後のフォローアップ時に2.39（SD 3.69）（p=0.012 ）に減少していると報告し ている。 92 神経因性尿失禁患者29人を対象とした別の研究では、SNS後の中央値35ヶ月（範囲3～71ヶ月）の追跡調査後、28人の患者で失禁が顕著に改善または完全に回復したことが報告されている。 93 肛門括約筋の弛緩性麻痺を有する馬尾症候群の患者もまた、SNS後にコンチネンスの改善を達成した。 は、NBD患者29人（便秘12人、便秘11人）の研究で、Wexner便秘スコア（p=<0.05）およびWexner FIスコア（p=<0.018）に有意な改善を報告しています。
脛骨神経刺激
脛骨神経への刺激は、表面電極（経皮脛骨神経刺激：TTNS）または針電極（経皮脛骨神経刺激：PTNS）を用いて行うことができます。 いくつかの研究で、非神経原性患者におけるFI管理への有効性が報告されていますが、NBDでの使用に関するエビデンスはほとんどありません。 Mentesらは、PTNS後の2人のSCI患者のWexner失禁スコアの改善を報告した。95 LeroiらによるRCTは、神経原性患者を含み、TTNSと偽刺激を比較した。 96
コロストミー/イレオストミー
ストーマ形成は通常、他のすべての医学的治療が完了した後、NBDを管理するための最後の手段として予約されています。 研究により、ストーマは腸管管理時間の短縮、97-100の自立、98-99の入院回数の減少、神経因性患者のQOLの向上に役立つことが示されている。さらに、患者の満足度は高く、その大多数はこの処置をより早く行うことを望んでいることが分かっている97。 Randellらは52人のSCI患者の研究で、ストーマを持つ神経因性患者は、持たない患者より一般的な健康状態や生活の質に関して悪いとは言えないと結論付けている101
患者に人工肛門を選ぶとき、医師は神経因性患者のストーマは他の患者より合併症が多いことを覚えておく必要があります。102 ストーマは腸管ケアに費やす時間を短縮し、FIをコントロールするのに非常に有効であるが、大腸通過時間を補正するものではないため、ストーマ洗浄や下剤の使用が継続的に必要となる場合があることも覚えておくべき重要なポイントである。
まとめ
中枢神経疾患患者の大半を苦しめる侵入性の腸管症状を管理するには、系統的評価に基づいて段階的に腸管管理を行うアプローチが効果的である。 保存療法はほとんどの患者で有効であり、まだ十分に証明されていない神経調節療法や侵襲的な外科的治療を考慮する必要があるのは少数派である
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