Sen A. Universal Health Care: the Affordable Dream（国民皆保険：手の届く夢）。 ハーバード・パブリック・ヘルス・レビュー。 Spring 2015;5.
今から2500年前、若きゴータマ仏陀は、ヒマラヤの麓にある王子の家を、動揺と苦悩に満ちた状態で後にしました。 彼は何をそんなに悩んでいたのだろうか。 死（火葬される死体）、病（病気に冒された人）、障害（老いによって衰えた人）を見て、特に不健康がもたらす罰に心を動かされたと伝記にある。 健康は、歴史上、人間の最大の関心事であった。 9810>
ある国で国民皆保険が実現しない理由としてよく挙げられるのが、貧困です。 すべてのアメリカ人にかなり高いレベルの医療を提供する余裕があるのは確かだが、公的な国民皆保険の確立には、私生活への容認できない侵害を伴うに違いないという見解が普及している点で、アメリカは例外的である。 米国におけるUHCへの抵抗は、しばしば医療ビジネスが主導し、「政府は我々の生活から消えろ」というイデオローグに支えられているが、欧州で標準的に見られるように、あらゆる種類の国民医療サービスに対する深い疑念が組織的に醸成されている点にも、かなり複雑な政治的事情がある（「社会化医療」は今や米国では恐怖の言葉である）。
現代世界の奇妙な点のひとつは、異質な世界がすでに提供している経験の多様性から引き出される政策の教訓を十分に活用することに、私たちが驚くほど失敗していることです。 UHC が人々の生活を向上させ、また（これは非常に重要ですが）経済的・社会的機会を高めることに大きく貢献できることを示す多くの証拠があります-持続的な経済成長の可能性を促進することも含めて（日本、韓国、台湾、シンガポール、さらに最近では中国のような東南アジア諸国の経験でしっかりと実証されているように）。
さらに、多くの貧しい国々は、先駆的な公共政策を通じて、政治的・知的指導者を含む社会が行動を共にすることができれば、すべての人に基本的な医療を非常に低いコストで、非常に優れたレベルで提供できることを示しました。 このような成功例は、世界中に数多く存在する。 これらの個々の例はどれも完璧なものではなく、それぞれの国が他の国の経験から学ぶことができる。 しかし、これらの先駆的な出発から得られる教訓は、一般に、貧しい国でも国民皆保険の提供は達成可能な目標であると推定するための確固たる根拠となるものである。 確かでない栄光。 Jean Drèzeと共同で執筆した拙著『An Uncertain Glory: India and its Contradictions』では、海外の高パフォーマンスの国々から、また、インド国内で異なる保健政策を追求してきた州の対照的なパフォーマンスから学ぶことで、この国の主に混乱した医療システムをいかに大幅に改善できるかを論じています。 最初に詳細な注目を集めたのは、中国、スリランカ、コスタリカ、キューバ、そしてインドのケララ州などであった。 それ以来、UHCあるいはそれに近い成功例が拡大し、保健の専門家や実証的経済学者によって批判的に精査されるようになった。 経済を破綻させることなく、ユニバーサル・ケアを実現した良い結果は、他の多くの国々の経験に見ることができる。 9810>
タイの国民皆保険の経験は、全体的な健康達成の推進と階層間・地域間の不平等の解消の両方において、模範的である。 2001年にUHCが導入される以前は、人口の約4分の1にそれなりの保険が適用されていた。 この特権階級には、公務員医療給付制度に加入する資格のある地位の高い公務員や、1990年以降に社会保障制度が義務づけられ、政府からいくらかの補助金を受けていた民間の組織部門の従業員が含まれていた。 1990年代には、さらにいくつかの政府補助金制度が生まれたが、非常に不十分なものであることが判明した。 そのため、国民の多くは医療費の自己負担に頼らざるを得なかった。 しかし、2001年に政府は「30バーツ国民皆保険制度」を導入し、初めて全人口を対象に、1回の診察で30バーツ（約60ペンス）以上の医療費を支払う必要がないことを保証した（国民の約4分の1にあたる貧困層には、すべての料金が免除されている）。
タイにおける国民皆保険の結果、死亡率が大幅に低下し（特に乳幼児死亡率は1000人あたり11人まで低下）、平均寿命が著しく伸び、現在では出生時74歳以上となっており、貧しい国としては大きな成果となっている。 9810>
ユニバーサル・カバレッジによる健康増進が驚くほど急速に進んだルワンダで達成されたことから学ぶべき強力な教訓もあります。 1994年の大量虐殺によって壊滅的な打撃を受けたルワンダは、社会的結束と人間中心の開発に焦点を当てた平等志向の国家政策によって、自らを再建し、すべての人を対象とする包括的な保健システムを確立しました。 1990年代半ば以降、未熟児死亡率は大幅に低下し、平均寿命は実に2倍に伸びています。 地域ベースの医療保険と実績ベースの資金調達システムを用いた3地区での試験的な実験の後、2004年と2005年に医療保険の適用範囲が全国に拡大されました。 ルワンダのアグネス・ビナグワホ保健大臣、米国の医療人類学者ポール・ファーマーとその共著者たちが『ルワンダ20年史』の中で論じているように。 命への投資』（2014年7月、Lancet誌に掲載された論文）です。 “健康への投資は、市民がより長く生き、彼らが大切にしている生活を追求する能力を高めることで、共有の経済成長を刺激してきた”
他の多くの国々の経験も、ブラジルやメキシコ（最近UHCを実施しそれなりの成功を収めている）からバングラデシュ、インドのヒマチャル・プラデシュ州とタミルナドゥ州（ケーララがすでに達成した普遍的適用への前進）まで、良い教訓となるものばかりです。 バングラデシュの急速な進展は、医療と教育の提供において女性に大きな役割を与えることの有効性と、効果的な家族計画に関する知識の普及において女性従業員が果たした役割を明らかにしている（バングラデシュの出生率は、夫婦あたり5人を大きく上回っていたのが2.2まで急激に低下し、置換水準の2.1にかなり近い水準まで低下した）。 経験的に観察されたもう一つの影響として、タミルナドゥ州は、提供されるサービスが比較的貧弱であっても、効率的に運営される公共サービスをすべての人に提供することで得られる報酬を示している。 例えば、タミル・ナードゥ州の人々は、学校での見事な中食サービスや、就学前の子どもたちの栄養と健康管理の大規模なシステムから大きな恩恵を受けている。
ユニバーサルヘルスケアの導入やそれに向けての真剣な試みから、著しい報酬が得られるというメッセージは見逃せない。 これらの研究から明らかになった成功のための重要な要素には、国民皆保険の提供に対する確固たる政治的コミットメント、可能な限り多くの人口をカバーする実行可能な初等医療と予防サービスの運営、医療と付随する公共サービスにおける優れた管理への真剣な配慮、すべての人に有効な学校教育を手配することが含まれているようである。 おそらく最も重要なことは、発展途上国で通常行われているよりもはるかに大規模な方法で、保健と教育の提供に女性を関与させることを意味します
しかしながら、どのようにして貧しい国で普遍的な医療を実現するのか、という疑問があります。 実際、「貧しい国はまず豊かになってからでないと、すべての人のための医療費をまかなえない」という広く定着した信念に逆らってきた国や国家では、どのようにしてUHCを実現したのだろうか。 しかし、国が貧しければUHCを提供できないという常識的な議論は、粗雑で誤った経済的推論に基づいています。
否定派が見落としている最初の、そしておそらく最も重要な要因は、基本レベルでは医療が非常に労働集約型の活動であり、貧しい国では賃金が低いという事実です。 貧しい国は医療に費やすお金が少ないかもしれないが、同じ労働集約的なサービスを提供するために必要なお金も少ない（豊かで賃金の高い経済が支払わなければならないお金よりはるかに少ない）のである。 大きな賃金格差の意味を考慮しないことは、低賃金経済における医療や教育などの労働集約的活動の経済的余裕に関する議論を歪める重大な見落としです。
第二に、すべての人にどれだけの医療を提供できるかはその国の経済力次第ですが、その国の経済力で手に入るものは、ユニバーサル・カバレッジを通じてより効果的に、より公平に提供することが可能です。 多くの国で所得分配が非常に不平等であることを考えると、医療の配分をすべて人々の医療サービスを購入する能力に委ねることは、深刻な非効率性と不公正性をもたらす可能性があります。 UHCはより大きな公平性をもたらすだけでなく、国家全体の健康達成をより大きくすることができます。なぜなら、最も簡単に治る病気の多くを治療し、簡単に避けられる病気を予防することは、貧しい人々が非常に初歩的なヘルスケアや医療を受ける余裕さえないため、自己負担のシステムから取り残されるからです。
また、ヨーロッパの例が豊富に示しているように、UHCを提供することは、特に裕福な人（または特別な健康保険を持っている人）のために特別なサービスを購入することを認めることと両立し、UHCの要求は完全な平等を目指す倫理と区別されなければならないことはここで注目すべきことである。 これは、不平等を可能な限り是正することが重要な価値であることを否定するものではありません-私は何十年にもわたってこのテーマについて書いてきました。 経済的・社会的不平等の是正は、健康にとっても有益な意味を持ちます。 その決定的な証拠は、Michael MarmotやRichard Wilkinsonなどによる「健康の社会的決定要因」に関する研究によって明らかにされています。 とはいえ、国民皆保険の倫理は、一般的な不平等の解消の価値とは区別されなければならない。これは、UHCが必要とするよりもはるかに根本的な経済的・社会的変化を必要とするものである。 9810>
第三に、多くの医療・保健サービスは、各個人が別々に独占的に利用するのではなく、共有されています。 例えば、疫学的介入は、一度に一人だけに届くのではなく、同じ近所に住む多くの人に届く。 このように医療は、経済学でいうところの「集合財」の要素を強く持っており、ポール・サミュエルソンなどの経済学者が広く論じているように、純粋な市場システムでは一般的に非常に非効率的に配分されてしまう。 9810>
第四に、多くの病気は感染症である。 ユニバーサル・カバレッジは病気の蔓延を防ぎ、より良い疫学的ケアによってコストを削減する。 この点は、個々の地域に適用されるものとして、非常に長い間認識されてきた。 実際、伝染病の克服は、感染の拡大に取り組んでいる地域において、誰も治療しないままにしておかないことで達成されてきたのである。 近年、地域から地域へ、そしてもちろん国から国へと病気が伝播することで、この主張の効力は拡大しています。
今、エボラの大流行は、西アフリカの発生地から遠く離れた世界の一部でも警戒を呼び起こしています。 たとえば、アメリカは自国内でのエボラ出血熱の蔓延を防ぐために、多くの費用のかかる措置をとっている。 原産国で有効なUHCがあれば、この問題は緩和され、あるいは解消されたかもしれない。 したがって、その国でUHCを導入することによるローカルな利点に加え、グローバルな利点もあるのです。 9810>
万人のための合理的によく組織された公的医療システムがない場合、多くの人々は高値で非効率的な民間医療に悩まされている。 ケネス・アローを筆頭に多くの経済学者が分析しているように、経済学者が「非対称情報」と呼ぶもののために、医療の分野では十分に情報化された競争的市場均衡はありえないのである。 患者は通常、自分の病気にはどんな治療が必要なのか、どんな薬が効くのか、あるいは医者が治療薬として与えているものはいったい何なのかさえ知らない。 シャツや傘のような多くの商品の市場とは異なり、医療の買い手は売り手である医師の知識よりもはるかに少ないため、市場競争の効率性が損なわれてしまう。 これは医療保険の市場でも同様で、保険会社は患者の健康状態を完全に把握することはできない。 このため、民間の医療保険市場は、狭い意味での市場配分の論理から見ても、非効率的であることを免れない。 さらに、民間保険会社は、規制がなければ、「高リスク」とみなされる患者を排除することに強い財政的利益を持つという、より大きな問題がある。 したがって、いずれにせよ、政府はUHCを機能させるために積極的な役割を果たす必要がある。
情報の非対称性の問題は、医療サービスの提供そのものに当てはまる。 情報の非対称性の問題は、医療サービスの提供そのものにも当てはまり、市場競争が豊富な場合でも、比較的無知な人が搾取される可能性が高くなる。 また、医療従事者が不足し、競争もあまりない場合、医療を受ける側の苦境をさらに悪化させることになる。 さらに、医療の提供者自身が訓練を受けていない場合（医療制度が不備な多くの国でよくあること）、状況はさらに悪化する。 その結果、すべてをカバーするよく組織された公的医療制度がないため、多くの患者は代替手段を与えられず、ペテン師とヤブ医者をたくみに組み合わせた不謹慎な人物に搾取されやすいままになっています
このような嘆かわしい状況が多くの国で見られる一方で、すでに述べたように、国民皆保険制度の機能によって、より優れた健康達成や人間の能力の大きな発達という報酬を得ている国（あるいは国の中の州）も存在します。 たとえばインドでは、国内のさまざまな州で両制度が並行して運用されています。 ケララ州は数十年前、大規模な公共医療サービスを通じて、インドにおけるUHCの先駆者となりました。 ケーララ州では、国民皆保険制度と識字率がほぼ同じであることもあり、国民が豊かになるにつれ、多くの人々がより多くの医療費を支払い、さらに民間医療を受けることを選択するようになりました。 しかし、これらの民間医療サービスは国が提供するものと競争しなければならず、医学的知識と医療機会の豊富な地域では料金を正当化するためにさらに努力しなければならないため、民間医療サービスの質も、公的サービスとの競争がなく、公的教育水準が低い地域よりも高くなる傾向がある。 一方、マディヤ・プラデーシュ州やウッタル・プラデーシュ州などでは、国民の大部分に対して搾取的で非効率的な医療が行われている例が多く見受けられる。 9810>
国民皆保険制度には、極めて必要だが無視されがちな一次医療と、病気が早期に発見された場合の比較的安価な外来医療に集中できるという利点もある。 すべての人を対象とした体系的な医療がない場合、病気はしばしば発症したまま放置され、その結果、治療費がはるかに高くなり、手術などの入院治療が必要になることも少なくありません。 タイの経験は、予防医療と早期介入を完全にカバーすることで、より高価な処置の必要性が激減することを明確に示している。 良い医療には体系的かつ包括的な配慮が必要であり、すべての人に安価な医療が提供されなければ、病気の治療はより難しく、より高額になる。 9810>
組織化された安価な万人向け医療が人間の生活を豊かにするために何ができるかを十分に理解していないため、UHCのケースはしばしば過小評価されます。 すべての人に最高の医療を提供するための資源と器用さが今の世界にはないかもしれないことを受け入れるのは一つのことですが、だからといって、それに向かって進む方法を探すことを排除する理由にはなりませんし、すべての人に今すぐ簡単に提供できるものを提供することを拒否する根拠にもなりません。 この文脈では、Paul Farmerの著書『権力の病理：健康、人権、貧困層に対する新たな戦争』に含まれる重要な注意事項を心に留めておくことも必要です。9810>
さらに、私たちの生活を直接良くするために、つまり全人類にとって重要な方法で貧困を削減すると同時に、純経済的に評価しても貧困を取り除くのに貢献するという医療の2つの役割に注意しなければいけません。 経済的貧困の削減は、健康で教育を受けた人々の生産性が向上し、より高い賃金やより効率的な仕事から得られる報酬が増えるという結果もありますが、UHCによって弱者や保険未加入者が身の丈をはるかに超える医療費で困窮する可能性が低くなるためでもあります。 9810>
医療と経済発展の相互支援は、日本からシンガポールまでの東南アジアにおけるUHC指向の政策の成果によって、非常に広範囲に明らかにされている。 健康増進と経済発展の相補性は、インド国内のさまざまな州の比較経験でも示されています。 40年前、ケーララ州の「州による全員参加の医療」の取り組みを支持する発言をしたとき、私は諭されたことを覚えています。 当時、ケーララ州はインドで最も貧しい州の一つでしたから、この戦略はうまくいくはずがない、と強く言われました。 しかし、「お金がない」というのは、すでに述べたような理由から、間違った主張でした。 ケーララ州はその貧困にもかかわらず、効果的なUHCプログラムを実施することができ、他の健康上の成果の中でも、インドで最も長い平均寿命と最も低い乳児・幼児死亡率に大きく貢献したのである。 しかし、こうしたいわゆる「社会的成果」に加えて、UHCに反対する人々から軽蔑されながらも、当時でさえも、より教育的で健康な労働力の助けにより、ケーララ州は純粋に経済的にも速く成長することができると主張することが可能だった。 結局のところ、労働の生産性を高めるのに、健康、教育、技能の形成ほど強い影響を与えるものはないのです。 実際、以前は貧しかったケーララ州は、国民皆保険と国民皆学習を実現し、今ではインドの全州の中で最も高い一人当たり所得を持つに至っている。 タミル・ナードゥ州とヒマーチャル・プラデーシュ州は、すべての人に教育と基本的な医療を提供するために実質的な動きをしましたが、どちらも見事に進歩し、今ではインドの豊かな州の中にしっかりと属しています。
このように、普遍医療が人々の健康を力強く増進するだけではなく、その報酬は健康をはるかに超えているという証拠がたくさんあるのです。 健康と経済的パフォーマンスの間には実に強い関係があり、明らかに正の相互依存であるものの性質と範囲に関する適切な理解に基づいて公共政策を行う十分な理由がある。 より良い生活と人間の能力を高めるために、健康が中心であることを考えれば、このことは何ら不思議なことではない。