肛門がんの発生率 & リスクファクター
肛門がんは一般集団ではまれですが、一部の集団、特にHIV感染者の間では著しく増加しています。 men who have sex with men（MSM）、子宮頸がんの女性、タバコを吸う人、臓器移植やステロイドの使用、免疫系を抑制する薬剤の使用により免疫力が低下した人（Roberts, 2017）（Gaisa, 2014）などがいます。 特にHIVに感染しているMSMや、HIV感染率の高い黒人男性で発生率が高い。
北米の研究では、10万人年当たりの肛門がん発生率は、HIV感染MSMの131から、他のHIV感染男性の46、HIV感染女性の30までであり、MSMでの発生率はHIV流行と高い相関がある（GAisa, 2014）。 米国では毎年約7000人の肛門癌の新規患者が発生し、5年生存率は65.7％です。 高リスク者でも定期的な検診はなく、子宮頸がんの検診のように保険適用外（米国）である。 そのため、肛門がんの診断は病状が進行するまで遅れることが多く、予防できるはずの罹患率が高いという現状があります（Leeds, 2016）。 肛門がんに関するデータや研究は通常、最も一般的な肛門がんである肛門扁平上皮がん（ASCC）に集中しています。
Role of HPV in Anal Cancer
ASCCと性感染ヒト乳頭腫ウイルス（HPV）に関する研究は過去10年間に大量に行われています。 HPV関連のがんには、子宮頸がん、肛門がん、中咽頭がん（口と喉）がん、陰茎がんがある。 最近の研究では、2012年のHPV関連がんの世界的な発生率は、その年の新規症例が63万件、そのうち3万5000件が肛門がんであると推定されています（De Martel, 2017）。 また、世界の肛門がんの国別発生率を調べたところ、オーストラリア、カナダ、デンマーク、フランス、イタリア、オランダ、イギリス、アメリカなどの高所得国では男女ともに大幅に増加しているのに対し、コロンビア、エストニア、ロシア連邦、スロバキア、スイスでは女性のみで増加していました＜6016＞＜565＞肛門がんのリスクは持続性または慢性HPV感染者において最も高いと言われています。 持続性HPVは、HIV感染、受容性肛門性交、複数の性的パートナー、無防備なセックス、HPV関連性器癌の病歴と関連していることが多い。 北米では、肛門がんの割合はHIVとともに生きる人々で高く、HIV陽性のMSMではるかに高い。
HPV感染は一般集団で極めて一般的になっているが、ほとんどの人は免疫系の反応によって時間をかけて体から排除する（Shridhar、2015年、CA）。 HPVの感染期間が長ければ長いほど、肛門上皮内新形成（AIN）と呼ばれる細胞の変化を引き起こし、後に肛門がんに至る可能性が高くなります。 メタアナリシスでは、高リスクのHPVが肛門がんの原因であると結論付けられています。 しかし、AINから肛門癌への進行は、免疫抑制と関連している可能性も高いのです。 HIV感染をはじめ、免疫力が低下した状態では、免疫系の抑制により間接的にHPVの持続が促進されることが疑われています。 CD4は免疫反応に活躍する白血球の一種で、研究によると、HIV陽性者のCD4数が少ないことは、AINと浸潤性肛門がんの危険因子です。
肛門がん検診基準の欠如の継続
子宮頸細胞の前がん性変化を検出するための女性のPAP検査スクリーニングが、数十年にわたって子宮頸がんの著しい減少と直接相関していることです。 過去20年間、肛門PAP検査の使用は、肛門上皮の細胞変化が癌に進行する前に、同じ方法でAINを検出できるのではないかと疑われてきた。 しかし、医学会は肛門がん検診の基準をまだ設けていません。7つの機関による2014年のレビューでは、有益である可能性があると結論付けられているにもかかわらずです。 感染症専門医による診療パターンでは、高リスク者の肛門異形成スクリーニングが一般的になりつつあるが、ニューヨーク州保健局のAIDS研究所のみがHIV陽性者に対する正式なスクリーニングガイドラインを定めている。
AIDS研究所は、すべてのHIV感染者の肛門の年1回の定期検査と、男性とセックスする男性（MSM）、性器感染の既往がある人、子宮頸部または外陰部形成不全の女性などの高リスクHIV感染者における細胞診（pap）テストを推奨している（Shrindhar、2015）。 また、AIDS研究所は、米国保健社会福祉省（HHS）のAIDS Infoウェブサイトが2018年5月に掲載したHIV陽性患者向けの更新ガイドラインを参照し、細胞診陽性はHRAによるフォローアップが必要であり、可視病変は生検を受けるべきと述べている。 更新されたHHSのガイドラインは、AIN治療にも言及しています。
現在のAINと肛門癌の治療基準
肛門癌の診断と治療を行う者は、肛門癌の兆候（すなわち、肛門出血、痛み、および/または膨満感、括約筋失禁）を痔と結腸癌の同様の兆候と区別するように提供者に注意を促します。 AINの前がん病変は、通常の検査では見えないことが多く、肛門デジタル検査と高解像度内視鏡検査（HRA）の両方が必要です。 HRAは専門的な機器と幅広いトレーニングが必要であり、多くの医療施設では実施できないため、患者は検査の解釈、HRAの実施、AINの治療ができる専門施設に紹介される必要があります。 HPVワクチンは現在9歳から26歳までの青少年の予防接種としてのみ推奨されているが、臨床試験により、4価ワクチンは性器病変とAINの両方を減らし、AINが肛門癌に進行するのを防ぐのに有効である可能性があることが示されている。 また、9価のHPVワクチンは、特にSCCAのリスクが高い人のAINの再発予防に役立つ可能性があることを示す研究もある。 肛門癌のリスクが高い26歳以上の未接種患者は、4価または9価のHPVワクチンの接種について医療機関に問い合わせるとよいでしょう。 これは両ワクチンの適応外使用であるため、健康保険の適用を受けるのは難しいかもしれません。
肛門がんの症状がある人のラボ検査では、全血球計算、腎機能、肝機能、HIVの状態を確認する必要があります。 AINまたは肛門癌が検出された場合、転移性疾患を除外するために、胸部、腹部、骨盤のスキャンを注文する必要があります。 根本的な手術は、もはや肛門癌の一次治療における第一選択肢ではありません。 前がん病変は、局所療法と電気メスで治療し、括約筋の機能を維持することができます。 局所切除は肛門縁の扁平上皮癌にのみ勧められ、肛門管の扁平上皮癌には勧められない。 より進行した肛門癌では、手術、化学療法、放射線治療の併用が必要となる場合があり、2015年の標準治療はフルオロウラシル（5FU）とマイトマイシン（MMC）による化学放射線療法であった。 日和見感染症などHIV関連の合併症がある方は、MMCの投与量を減らす必要がある場合があります（Shridhar, 2015）。 AIN治療の詳細については、HHS AIDS Infoウェブサイトを参照してください。
肛門癌とその治療は、しばしばサバイバーに大きな心理的負担をかける。 副作用には下痢、吐き気、便失禁、臀部痛、直腸性切迫感、鼓腸などがあり、これらはすべてサバイバーが社会活動や性的活動に戻ることを躊躇させる可能性がある。 生存者の生活の質を向上させるために、長期追跡調査中に学際的なアプローチを用いて特定し、介入することに、より大きな注意が必要である。 予防への最も明確な道は、新しい2回接種のHPV4価ワクチンであり、CDCはあらゆる性自認と性的指向の人々に、11歳または12歳から接種するよう推奨している。 性行為が始まる前に接種することを意図しているため、早ければ9歳から接種可能です。 ACIPは、ゲイ、バイセクシャル、その他の男性とセックスする男性、トランスジェンダー、免疫不全者（HIV感染者を含む）など、以前に十分な接種を受けていない人々に対して、26歳までの接種も推奨しています（CDC、2018年）。 ワクチンの適応外使用とされていますが、AINから肛門がんへの進行を遅らせる効果があることが研究で示されているため、AINと診断された人は誰でもこのワクチンの恩恵を受けることができます。
克服すべき障壁​​​​​
慢性HPV感染、AIN、肛門がんの予防・診断・治療について医療従事者やハイリスク群の患者には知識が不足しているのが現状です。 手始めに、医療従事者は、誰がリスクにさらされているかをよりよく理解するために、性的指向の表明や想定にかかわらず、患者の性行為について尋ねる方法を学ぶ必要がある。 さらに、医療従事者は、リスクの高い人をスクリーニングして治療し、そのリスクについて患者を教育するために、より良いトレーニングが必要です。 医療機関は、高解像度内視鏡検査（HRA）に必要な機器とトレーニングに投資する必要があります。 そのために、国際肛門腫瘍学会（IANS）は、肛門癌前駆体の調査におけるサービスと臨床実践のための最低基準を定義しました（Hillman, 2016）。 これらの基準は、高解像度内視鏡検査の設定と実施、患者への情報提供、スタッフの配置、感染管理、診療記録、および専門家チームへのフォローアップ紹介とコミュニケーションについて、HRA実践者にガイダンスを提供している＜6016＞＜565＞私とセックスする男性などの高リスク患者グループには、受容的肛門性交などの高リスク性交やコンドームを使用しないことがHPV持続感染やAINとどのように関連しているのかなど予防教育の必要性がある。 HIV陽性、他のHPV関連癌にかかったことがある、または免疫系が抑制されている患者は、性別に関係なく、AINと肛門癌のリスクが高いと考えるべきです。 これらの患者には肛門乳頭検査とHRAが強く推奨される。
National LGBT Cancer Network HPV & Anal Cancer
MSMにおける性感染症および肛門がんの高い割合を考えると、さらなる研究では、推奨事項と男性とセックスする男性の報告経験、特にSTDスクリーニングやHPVワクチンなど推奨される性的保健サービスをMSMに確実に提供する医療従事者の努力に関するギャップについて調査する必要があります。
また、可能な限り無作為化対照試験を含む、より多くの研究が必要であり、その結果、肛門がんのスクリーニングと治療に関する医学会からの明確なガイダンスがもたらされるであろう。 一方で、リスクを抱える医療従事者と患者は、病気を最も早い段階で発見し治療するために、高リスクグループに対して肛門パップスメアとHRAを保険適用するよう健康保険制度に働きかけることができる」
この記事が書かれているとき、子宮頸がんに焦点を当てた新しい研究では、HPVに対する一次スクリーニングによって、従来の細胞診（パパテスト）よりも患者数が少なく、前がん状態になる率が低いことがわかった（Ogilvie、2018）。 HPV検査に関するさらなる研究によってのみ、同様の知見がAINや肛門がんに適用される可能性があるかどうかを評価することができます
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