本研究はEHTにおける腎障害発生前の血液粘度と腎機能および尿中アルブミン排泄量の関連性を初めて明らかにするものです。 主な研究結果は以下の通りである。 血液粘度の上昇は、腎機能の低下および尿中アルブミン排泄量の上昇と相関していた。 さらに、血液粘度はEHTにおける腎機能およびアルブミン尿の独立した決定因子であった。
Factors possibly determining blood viscosity in EHT
血液粘度の上昇は肥満やメタボリック症候群の患者でしばしば認められる。16, 21 血液粘度は血漿粘度、赤血球剛性、ヘマトクリットに依存もする。 23 一方、血漿粘度は脂質異常症、インスリン抵抗性、炎症、血漿フィブリノゲンの影響を受ける。16, 17, 18, 19 本研究では、赤血球の硬直性は評価しなかったが、血液粘度はBMI、血漿粘度、ヘマトクリットと正の相関を示した。 さらに、血漿粘度は、トリグリセリド、血漿フィブリノゲン、高感度C反応性蛋白と正の相関を示し、HDLコレステロールとは負の相関を示し、これまでの報告と一致する所見を得た16, 17, 18, 19 これらの結果から、明らかな腎障害のないEHTでは、肥満の程度、血液濃縮度、血漿粘度によって血液粘度が決定されると考えられる。
EHT における血液粘度上昇の腎への影響
明らかに腎障害のないEHTにおいて血液粘度の上昇と腎機能低下またはアルブミン尿増加の因果関係について立証することはこの試験の範囲外であった。 しかし，我々の結果は次のように説明できる。 Hagen-Poiseuilleの法則によれば，血液粘度の上昇は，腎臓の血管床において血流量の低下と血管抵抗の上昇をもたらす。1 特に，血液粘度による血管抵抗の上昇は，糸球体ろ過による血液濃縮のため，腎臓の遠位動静脈において最も顕著であると考えられる4, 5 遠心性細動脈における血管抵抗の上昇は、糸球体血管に向かう背圧を増加させ、腎血流量の減少に直面して糸球体ろ過を維持するために糸球体内圧を上昇させる可能性がある。 すなわち、血液粘性による腎血流量の低下は、ろ過時の経糸球体間オンコスティック圧の差を増大させ、糸球体限外ろ過圧および糸球体ろ過速度を低下させる29。 一方、血液粘性による糸球体内圧の上昇は、ろ過中の経糸球体水圧勾配を増加させ、糸球体限外ろ過圧および糸球体ろ過速度を増加させる。 本研究では、血液粘度の上昇の正味の効果は、クレアチニンクリアランスの減少につながると考えられる。 さらに、血液粘性による遠心性動脈抵抗の上昇と全身血圧の上昇は、糸球体内圧を上昇させ、それによって糸球体のタンパク質に対する透過性を変化させ、尿中アルブミン排泄量を増加させる可能性がある4。 5, 26, 27 造影剤腎症で報告されているように、遠心性細動脈における血管抵抗の上昇は、毛細管周囲の血流を減少させ、間質虚血を引き起こす可能性もある4, 5, 6。実際、これらの連続した事象は、血液粘度の上昇が、腎障害を伴わないEHTにおける腎血管床に影響を与える可能性があるというメカニズムで説明できるだろう。 しかし，糸球体前抵抗血管の血管収縮が亢進するため，糸球体内圧が必ずしも上昇しないことはよく知られている30． また，糸球体前部血管収縮による糸球体虚血は，アルブミン排泄量を増加させるとは考えにくい。したがって，血液粘度が腎血管に影響を及ぼす機序について確定的な結論を得るためには，腎臓の血行動態を検討する必要がある。 糸球体毛細血管のような微小循環系では，血液中の血球成分は流れの中心線に移動する傾向があり，血漿層は血管壁に直接接している31。したがって，血液粘度よりも血漿粘度が糸球体毛細血管の流れや糸球体ろ過に影響を与える可能性が高いと思われる。 しかし、今回の結果ではそのようなことはなかった。
臨床的意義
腎機能の低下やアルブミン尿の上昇は、糸球体障害だけでなく、広範な心血管障害の反映であり、将来の心血管疾患や腎疾患のリスク上昇を示す。32, 33, 34, 35本研究では、血液粘度の上昇は、血液レオロジー変数がEHTと正常血圧の被験者との間で差がなかったものの、腎疾患のないEHTにおいて腎機能の低下および尿中アルブミン排泄量の上昇と関連していた。 このことは、正常血圧の健常者とは異なり、血液粘度の上昇は腎障害を引き起こすほど十分に有害である可能性を示している。
腎障害の発生に伴い、腎貧血が生じ、腎虚血は酸素供給の低下により促進される可能性がある。 しかし、臨床研究では、エリスロポエチン療法による貧血の改善は、慢性腎臓病患者において心血管保護効果を持つとは証明されていない36。 このことは、エリスロポエチン療法による高粘度化が血流を低下させ、重要臓器の虚血障害を引き起こす可能性を示唆しています。 このように，血液粘度の上昇は，本態性高血圧の初期だけでなく，進行期においても重要な心血管危険因子の一つと考えられている。 まず，本研究は観察研究であるため，EHTにおける血液粘度の上昇と腎機能障害やアルブミン尿との因果関係を確認することができなかった。 しかし、我々の結果は、EHTにおいて明らかな腎臓病が発症する前に、血液粘度が腎臓の血管床にマイナスの影響を与えることを示唆している。 今後、血液粘度が腎障害の発症に及ぼす臨床的影響を調べるために、さらなる縦断的研究が必要であろう。 第二に、血液の粘性に影響を与える治療的介入が、腎障害の予防に有効であるかどうかを調査する必要がある。 特に，α1ブロッカーは血液粘度だけでなく，アルブミン尿も減少させるので，推奨されるかもしれない38, 39。第3に，我々のデータは，尿中アルブミン排泄量の増加がEHTの全身性内皮機能障害を反映しているという考え方を支持しなかった40。我々の研究では，内皮機能は血漿NOxのみで推定されているので，内皮機能を正確に評価するためには，内皮細胞からの他の物質，例えばプロスタサイクリンや反応性充血時の血流量測定も実行すべきだった41, 42 第四に、本研究では、クレアチニンクリアランスの値が年齢に応じて比較的高いようであり、おそらく尿細管からのクレアチニンの尿中への分泌が増加したためであろう43。 最後に，腎臓病が進行したEHTは血液粘度の上昇と関連する可能性があるため，腎臓病が進行したEHTを調査すべきである44
これらの理由により限定的ではあるが，本研究の結果はEHTにおいて血液粘度の上昇が腎臓病発症前の腎障害リスクであることを示している．