Journal of Aesthetic & Reconstructive Surgery

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Necrotising fasciitis; Surgical debridment

はじめに

necrotizing fasciitisは治療のタイムラインにより予後が異なる。 本疾患は、表在性筋膜と深在性筋膜の感染からなり、非常に急速に拡大する。 傷口に触れることの多い手は、感染の大きな入り口となります（図1）。

手の外科医はこの重症感染症の診断に絶えず注意を払うことが必要です … 続きを読む グラム陽性桿菌（多くの場合、A群β溶血性連鎖球菌）によって引き起こされる壊死性筋膜炎は、多菌性または単菌性の場合がある（図2AおよびB）。

早期発見と積極的な外科的デブリードメントが最も重要である。 現在、切断率、死亡率ともに高い状態が続いている。 症例検討を通じて、診断と外科的治療に利用できる手段を再確認する。

症例報告

症例は、湿疹による掻破の結果、右手第5指の掌2ゾーンに創を呈した、通常健康な52歳の患者に関するものであった。 手指の紅斑と腫脹で救急外来を受診した． 第2指と第3指の付け根に趾間水疱を認めた（図3A，B）。 CTスキャンを施行したが、深部の集積は認められなかった。

そこで、当科に入院し、蜂巣炎と診断して抗生剤の点滴治療を受けた。 24時間後、第2、3指の急性虚血を呈した。 LRINECスコアは6（CRP >150 mg/L，WBC18，ヘモグロビン13 g/dL，ナトリウム>135 mmol/L，クレアチニン<141，グルコース<10）であった。 臨床経過が悪いことから、緊急外科的治療を手配した。 手術室にて皮膚，皮膚組織，筋膜を切除した。 即座に病理検査に回された。 その結果，壊死性筋膜炎が陽性となった。 このため，手の甲と手のひらの皮膚をすべて切除し，虚血した2指を切断した。 48時間後に局所進行の確認と切除断端の確認のために再手術を計画した。 さらに機能的な結果を得るために第2、第3中手骨の骨も切除した。 その間、患者にはco-amoxicillinとclindamycinの抗生物質が静脈内投与された。 細菌検査の結果、A群溶血性レンサ球菌が陽性となりました。 その後、VACドレッシングを装着し、患者に薄い皮膚移植を行い、最初のデブリードメント領域全体をカバーした。 6ヶ月後のフォローアップでは、患者の皮膚は適切に治癒し、手の使用に適応していた。 臨床的には、Kapandjiスコアは10で、Jamarテストは反対側と比較して44％であった。

考察

この症例では、まず蜂巣炎を考え、臨床経過が悪いことから壊死性筋膜炎と診断された。 この感染症は診断が遅れるのが普通である． WongらはLaboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis（LRINECスコア）を作成し，診断の指針としている。 このスコアは、CRP、WBC、ヘモグロビン、ナトリウム、クレアチニンのレベルを考慮したものである。 スコア>6でPPV92%である。 我々の症例では、深部血栓を探すためにCTスキャンが行われたが、結局、外科的治療が遅れただけであった。 この疾患におけるCTスキャンの役割については、文献上いくつかのシリーズで研究されている。 McGillicuddyらは5点満点の画像誘導スコアを設定した（図4）。

筋膜と筋肉の腫れは4点、液体トラッキング3点、リンパ節腫脹2点、皮下の浮腫1点に相当します。 8019>6点未満では、感度86%、特異度92%、PPV63%、NPV86%であった。 MRIを検討した著者もおり、壊死性筋膜炎と軟部組織感染症の診断の鑑別は困難であると結論づけている（図5）

臨床的な疑い、紅斑、熱、クレピタス、急速な進行がある場合、検査スコアは役立ちますが、画像処置は適応されません。さらに、時間を無駄にせず、代わりに外科的治療を検討することが重要です。

私たちの患者はVACドレッシング（陰圧創傷治療）を置く前に2回のデブリードメント処置が行われていました。 文献によると、ほとんどのシリーズでは、患者あたり平均2回のデブリードメント処置、約20％の切断率、約20％の死亡率が確認されています。 私たちの場合は、2本の指を切断し、中手骨2、3の骨切除を行わなければなりませんでした。 壊死性筋膜炎の後遺症でVAC療法が議論されている 。 VAC療法は、創を隔離し、創のケアに必要な看護時間を短縮し、患者の快適性を向上させるものである。 肉芽形成が十分であれば、フラップとは対照的に、薄い皮膚移植を行った。 この方法は簡単で早く、感染の可能性を考慮すると、より安全であると思われます。 6ヶ月後の診察では、皮膚はきちんと治癒しており、日常生活にも十分適応していました。

結論

手の壊死性筋膜炎はまれな疾患である。機能的影響と切断の高いリスクを考えると、重症感染症を診断する際に考慮する必要がある。 治療には、大規模なデブリードマンによる手術と、必要であれば切断を行います。 VAC療法は、皮膚を覆う確定的な皮膚処置を行う前に肉芽組織の形成を助けるものである

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