Abstract
自然発症した後直腸鞘ヘルニアは数例のみ発表された稀なヘルニアの1つと思われる． 今回われわれは，腹部手術歴のない女性に後直腸鞘から小腸ヘルニアが発生し，急性小腸閉塞をきたし，腹腔鏡下手術が奏効した症例を報告した。 本例はこの種のヘルニアに対して腹腔鏡下手術を行った初めての症例報告である。 腹腔鏡下手術は絞扼性ヘルニアに対する標準的な治療法ではないが、症例を選択することで欠損部の同定と修復が可能となる
INTRODUCTION
ヘルニアとは、本来入っているはずの構造物の欠損から臓器や組織が異常突出すること。 先天性のものと後天性のものがあり、解剖学的な位置によって分類される。
後直腸鞘ヘルニアは非常に稀なタイプの腹壁ヘルニアで、数例の報告があるのみである。 これらのヘルニアは、嚢が腹壁の層間にあることから、頭蓋間ヘルニアと考えられている。 我々は、閉塞性後直腸鞘ヘルニアに続発した小腸閉塞の症例を呈示した。 過去の病歴は膣式子宮摘出術と股関節の手術であった。 腹部手術の既往はなく、常用薬の既往もなかった。 血液検査では血清クレアチニン1.3mg/dlとCRP2.4mg/dlの上昇を除いて正常範囲内であった． 腹部X線では空気液量を伴う小腸の膨張を認めた（図1）。 腹部CT検査にて左上腹壁の陥入ヘルニアによる二次的な小腸閉塞と診断された． ヘルニアは内斜角筋と腹横筋の腱膜を貫き、その嚢は左腹直筋の後方まで伸びていた。 図1:
腹部X線写真-小腸の膨張と空気中の水分レベル。
腹部X線写真-空気中の液体を含む小腸の膨張。
CTスキャン-左腹直筋の後部に嚢を持つ陥入ヘルニアの軸位像。
CT scan-sagittal view of posterior rectus sheath hernia.
患者は緊急腹腔鏡を受け、弧状線上にある左直腸後鞘の欠損から小腸ヘルニアを起こしていた（Fig.4)。 ヘルニアは縮小され、腹腔鏡下にポリプロピレン/PTFEメッシュで修復された(Fig.5,6)。 閉塞した小腸は浮腫を伴い、狭窄部や虚血部があったため、胸骨周囲の小切開により切除した。 術式は3回切開（右四分円2回、臍部1回）で行った（図7）。
手術-術中所見：左上腹壁ヘルニアに嵌頓した小腸。
手術中の所見：左上腹壁ヘルニアに陥入した小腸。
左後直腸鞘の術中欠損。
ポリプロピレン/PTFEメッシュを用いた腹腔鏡下メッシュ修復術。
ポリプロピレン/PTFEメッシュを用いた腹腔鏡下メッシュ修復術.
腹部最終像-(a)ヘルニア部位、(b)5mmポート2箇所の局所、(c) 10mmポート局所とその後の小腸切除を行うための切開部。
最終腹部像-(a)ヘルニア部位、(b)5mmポート2個による局所、(c)10mmポートによる局所、その後の切開により小腸切除術を施行。 術後2ヶ月経過し、不定愁訴もなく経過していた。
ほとんどの直腸鞘ヘルニアは鼠径部に認められ、嚢の解剖学的位置により腹膜前、間質、表在に分類される。
腹直筋鞘ヘルニアは腹壁の筋層間にあり、皮下組織に出ないため間質性グループに属する。
腹直筋は腹部側筋の骨膜で形成される直筋鞘の中に納まっている。 前層は外腹斜筋の骨膜と内腹斜筋の前部骨膜層からなり、後層は腹横筋の骨膜と内腹斜筋の後部骨膜層から弧状線の高さまで形成され、内腹斜筋の前部骨膜層は外腹斜筋の骨膜と内腹斜筋の後部骨膜層からなる。 しかし、弧状線より下では、3つのアポニューロスはすべて腹直筋の前方を通る。
最も脆弱な部分は弧状線より下にあるにもかかわらず、我々を含む報告例の大部分は臍上部に発生している。 これらのヘルニアが形成される背景には、神経血管構造が腱膜を通過するような抵抗の少ない部位に現れるという理論がある。
私たちのケースと同様に、文献では、自然発生の後直腸鞘ヘルニアのほとんどは、小腸閉塞などの合併症を呈したときにのみ診断されていた。
ヘルニアが症状を呈した場合、それらはしばしば非特異的（疼痛、膨満、嘔吐）であり、身体検査でヘルニアは同定されないと考えられる。 報告された症例の大多数では、CTスキャンによりヘルニアが診断された。
腹腔鏡検査は小腸閉塞を伴う腹壁ヘルニアの症例において、診断と修復を可能にする有用なツールである。 我々の症例では、腹腔鏡検査により腸管の巻き込みを確認し、低侵襲な修復を可能にした。
メッシュ修復は、特にヘルニア欠損が大きい場合、再発が少なく、長期的に耐久性があるが、明らかな汚染がない場合にのみ選択される。
我々の知る限り、小腸閉塞を呈した後直腸鞘ヘルニアに対して腹腔鏡下手術を施行した症例は他にない。 このアプローチにより、ヘルニア部位を正確に同定し、腸管縮小術とメッシュ修復術を安全に施行することができた。 このような症例の迅速な診断が基本であり、腹腔鏡手術は治療の貴重な選択肢である。
CONFLICT OF INTEREST STATEMENT
None declared.
,
.
;
:
–
.All Rights Reserved.
,
,
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
;
:
.
.
.
;
:
–
.
,
,
.
.
:
–
.
,
.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
の各社。
.
;
:
–
.
までご連絡ください。