Microfracture

Marrow Stimulation/Microfracture

マイクロフラクチャー（MFx）は膝の局所軟骨欠損の治療でよく用いられる手術方法です（図9.3参照）。 この技術は、軟骨下骨からの骨髄刺激に依存し、線維軟骨修復の形成のための MSCsの動員を可能にする。 MFx手術の短期臨床成績（<24ヶ月）は、外傷性か変性性かを問わず、小さな軟骨病変に対して高い効果があることが示されている35,36。Mithoeferらによる3122人の患者を含む大規模な系統的レビューでは、平均膝機能スコアが術前レベルを超えて維持され、MFx手術の短期臨床改善率が75%～100%であることが示されている37。 さらに、Steinwachsらによる別のレビューでは、この長期臨床転帰の低下は、高齢の患者および欠損が大きい患者(>2.5cm2)ではさらに早く（術後18ヵ月）起こった38

アスリートなどの活動レベルの高い患者における長期転帰も疑問視されている。 Gobbiらによるプロスペクティブスタディでは、MFx後の改善を測定するためにスポーツ選手を追跡調査した。39 参加者は、術後2年目にTegner活動性尺度の改善を示したが、最終フォローアップ時には、この研究の80％のスポーツ活動性が徐々に低下していた39。 40 長期的な臨床結果が思わしくない主な原因として は、血栓の安定性が不十分なことと、線維性軟骨は 比較的柔らかく、せん断応力に耐える能力が低いため、関節軟骨 の欠損の理想的な代替物ではないという考え方が挙げられ る。 42

最近、MFxのための補強戦略における新しい革新が開発された。 MFxの増強における現在の進歩は、外来性の足場として機能するために、ドリルで開けた軟骨下骨上にコラーゲン合成マトリックスを固定することを含む。 コラーゲンベースの足場は、軟骨細胞の表現型とII型コラーゲン合成を促進・維持し、最終的に欠損を再生した天然ヒアリン様軟骨で満たすことを目的としている。 44

MFxのコラーゲンスカフォールドによる補強のほとんどは、MFx単独と比較して、同等かそれ以上の短期臨床結果をもたらしている。-46 世界的に最もよく研究されているコラーゲンスカフォールドである自己マトリックス誘導軟骨形成(AMIC; ChondroGide)は、その天然の足場としてコラーゲンIII/Iマトリックス二層マトリックスを使用している42。 Andersらによるプロスペクティブ・ランダマイズコントロール研究において、平均欠損サイズ3.4cm2の患者が無作為化され、MFx単独またはAMIC技術のいずれかで治療された。48 臨床結果（修正Cincinnatiおよび国際軟骨修復学会スコア）は、術後1年目に30人の患者、2年目に27人の患者で評価された。 48 しかし、AMICは、MFxの2つの大きな弱点である長期的な臨床結果と、より大きなサイズの欠損をうまく治療する能力を排除することに有望であることも示している。 AMICの長期臨床成績のエビデンスは乏しいが、有望である。 47人の患者（平均欠損サイズ3.6±1.6cm2）に対してMFxまたはAMICの治療を行ったプロスペクティブ無作為化対照試験では、術後2年目にすべてのコホートで転帰の改善が見られた。しかし、MFx群では有意かつ進行性のスコア低下が観察された49。 さらに、Schiavoneらは、より大きな関節軟骨欠損にAMICを使用することの将来性を示した。50 この研究では、中央値4.3cm2（範囲、2.9～8cm2）の欠損を中央値7年のフォローアップで調べた。 結果は、術前の国際膝関節文書委員会（IKDCR）スコアの平均31.7（±8.9）点から80.6（±5.3）点へ、そして術前のスコアと最終フォローアップを比較するとLysholm testの著しい改善を実証した。 BioCartilage (Arthrex Inc., Naples, FL)は、脱水した同種移植片のECM足場とPRPの添加を組み合わせた新しい技術である44。 BioCartilageの成績に関する専門家による研究は ほとんどないが、Fortierらによる研究43では、BioCartilageで 処置した膝関節病変は、MFx単独と比較して、術後2、6、 13ヵ月目に馬モデルの関節鏡検査でICRS修復スコアが有意に高 くなったと報告された。 さらに、組織学的に調べたところ、BioCartilageで修復された欠損は、コントロールの欠損よりもII型コラーゲンの形成が有意に良好であった。