SNOWMASS, COLO.LABO. – 閉塞性肥大型心筋症の治療における中隔切除術とアルコール中隔アブレーションの転帰に対する病院数の影響に関する初の全国的な研究は、実践を変えるに値する、とRick A. Nishimura, MDはスノーマスの年次心臓血管学会で述べた。
これらの目を見張るようなデータが発表される前、従来の考え方は、経皮的中隔アブレーションへの紹介は、併存疾患が多く、残りの寿命が限られている高齢で座りがちな患者に望ましい選択肢であり、一方で外科的中隔切除は、その素晴らしい効果の持続性を理由に若く活発で比較的健康な患者に最善の処置であるとしていました。
Bruce Jancin/Frontline Medical News
Dr. Rick A. Nishimura
しかし、2つの処置が大規模なセンターで行われた場合、中隔アブレーションよりも筋切除術の方が有意に良い成績となりますが、全米の調査では、2003年から2011年に米国で行われた筋切除術の80％は、その9年間で合計20例未満であるセンターで実際に行われたことが示されています。 同様に、アルコール焼灼術の80%は、9年間で20例未満しか行っていない施設で行われました。 しかし、経皮的手技の成功は、施設の規模にあまり左右されなかった。 9年間の総手術数が10例未満であった最も規模の小さい施設でのみ、中・大規模施設や卓越した施設（いずれも死亡率は同程度）に比べて手技による死亡率が有意に高く、実に3～4倍であった。 永久ペースメーカーを必要とする術後完全心ブロックの発生率についても同様で、最下位の施設でのみ有意に高かったと、ニューヨークのWeill Cornell Medical Collegeの研究者らは述べている（JAMA Cardiol.2016 Jun 1;1:324-32）。
「結論はこうだと思います：最適な内科治療で閉塞を伴う重度の症状の患者さんにとって、中隔切除術はおそらく長期的に優れた症状改善の可能性を提供しますが、死亡率は施設とそこの手術の専門性に依存し、合併症も同様です。 このことは、これまでデータがなかったことですが、もし中隔切除術を行う経験豊富な外科医がいる施設に行けない場合は、切除術を行う施設に行くことが合理的であり、そこにある程度の手術の経験があればよいのです」と、博士は述べた。 コーネル大学の研究者たちが、米国医療研究品質機構のNational Inpatient Sampleデータベースを用いて調べた閉塞性肥大型心筋症の患者11,248人のうち、57%が筋切除術を受け、43%がアブレーションを受けました。 研究期間中、アブレーションは年間100万人あたり1.6例から2.5例へと約50％増加し、一方、筋切除術は年間人口100万人あたり2.0例から1.5例へと減少している。 しかし、メイヨー・クリニックやその他の肥大型心筋症センターでは、そのようなことは起こっていません。
たとえばメイヨー・クリニックでは、中隔マイレクトミーの件数は、2000年には年間およそ50件でしたが、2015年には250件近くにまで上昇しました。 一方、アルコール中隔切除術の割合は、年間20件未満で安定しています。
「メイヨーでは、共有意思決定により、手術は大幅に増加しました」と西村医師は述べています。 「経験豊富な外科医の手にかかると、手術死亡率は0.8％、勾配は3％に改善し、94％の患者が術後NYHAクラスIまたはIIになる。 これが何十年も続くのです。 現在、20年、30年、40年の追跡データがあり、90％以上の患者さんが優れた症状を改善し、通常のライフスタイルに戻ることができることが分かっています。 中隔が元に戻ることはないのです。 一生使えるのです。
対照的に、カテーテルベースの中隔アブレーションは、死亡、NYHAクラスIIIまたはIV、または切除のない4年生存率が76%です。
「治療した患者の4人に1人は恩恵を受けない」と、心臓専門家は強調しました。 数週間かけて中隔を収縮させ、流出路の閉塞を緩和します。
この方法が改善をもたらさない場合、その患者は中隔穿通動脈が非常に長く、アルコールを注入することで大きなMIが生じ、状況が悪化したことが原因であることがよくあります。
西村先生は、金銭的な利害関係はないと報告されました。