Aims and objectives.PubMedは看護師が投薬ミスを発見し報告することを目的としている。 トルコにおける病院看護師の投薬過誤の特定と報告への関与について調査すること。
背景 服薬安全は国際的な優先事項であり、服薬エラーの特定と報告は患者の安全にとって不可欠である。
設計: STROBEガイドラインに沿った記述式調査デザインを使用した。
Methods: 参加者はトルコの大学病院に勤務する看護師135名であった。 調査票には18のサンプル事例が含まれ、回答者は誤りがあったかどうか、どのように報告すべきかを確認した。 記述統計は、カイ二乗検定とフィッシャーの正確検定を使用して分析された。
結果 サンプル事例「患者に硫酸モルヒネ1.0mgではなく10mgを投与」は97％の回答者が投薬ミスとして定義したのに対し、サンプル事例「患者を3時間X線検査に出す必要があったため、経口/静脈内抗生物質を省略」はわずか32.1％が投薬ミスとして定義したのみであった。 8つのサンプル事例（抗生物質の省略、ノロドール点眼を生理食塩水で希釈、アスピリンを食前に投与、大腸検査前にクレキサンを注射、看護師の判断で鎮痛剤を投与、モルヒネの原液を調剤、ドーパミンの代わりにドブタミンを準備、静脈内栄養投与）をエラーとして評価し報告したが、これらのエラー認定と報告の間に統計的に有意差があることが明らかにされた。
結論 看護師は投薬ミスを特定することができるが、報告することには消極的である。 結果を恐れることが、投薬ミスを報告しない主な理由であった。 エラーが報告される場合、それは医師に対してである可能性が高い。
臨床現場との関連性 一般的に合意された投薬過誤の定義の策定と明確で強固な報告体制は、患者の安全性を高めるための積極的な一歩となるであろう。 投薬ミスを報告する職員は罰せられるのではなく、支援されるべきであり、提供された情報はシステムを改善するために使用されるべきである。