PALSアルゴリズム

Last updated: 2018年3月14日

目次：

• 1. 小児のバイタルサイン
• 2. 心肺蘇生法のステップのまとめ
• 3. 小児敗血症性ショックアルゴリズム
• 4. PALSで使用する薬剤
• 5. PALSで使用する薬剤（続き）
• 6. 小児心停止アルゴリズム
• 7. 小児心停止アルゴリズムの詳細と投与量
• 8. PALSシステマティックアプローチアルゴリズム
• 9. 小児の脈拍と灌流不全を伴う徐脈のアルゴリズム
• 10. 小児の頻脈と灌流不全のアルゴリズム
• 11. PALS蘇生後のケア

#1: 小児のバイタルサイン

心拍数（1分間）は年齢と起きているか眠っているかによって定義されます。

• 新生児から3ヶ月までの場合、心拍数は起きているとき85～205、眠っているとき80～160と言われています。
• 生後3ヶ月から2歳までは、心拍数が変化し、起きているときは100～190、眠っているときは75～160になります。
• 2歳から10歳までは、心拍数が下がり始め、起きているときは60～140、眠っているときは60～90になります。
• さらに低下し、10歳以上では起きているとき60～100、眠っているとき50～90になります。

呼吸数（1分間の呼吸）も同様の進行です。

• 乳児は、30～60です。
• 幼児、24-40.
• 未就学児、22-34.
• 学童、18-30.
• 思春期、12-16.

子供の低血圧は年齢とmmHgで測定する収縮期血圧（BP）で判断します。

※例えば、7歳児の収縮期血圧による低血圧を判断するには、以下の計算を行います：

70 mmHg + (7 歳 x 2)

70 mmHg + (14)

=84 mmHg

したがって、7歳の子供は収縮期血圧が84 mmHg未満だと低血圧と判断されます。

Modifications in Glasgow Coma Scale for Infants and ChildrenEye opening:

• 自発的開眼の場合、小児・乳児ともに4点。
• 開眼が発話を伴う場合、いずれも3点。
• 開眼が痛みを伴う場合、いずれも2点。
• 開眼がない場合、スコアは両方とも1です。

言語反応のスコアパターン：

• 言語反応が子供で指向性と適切であればスコアは5、乳児でクーや喃語では5です。
• 小児の混乱と幼児の過敏性齲蝕で4点となる。
• 小児が不適切な言葉で反応し、幼児が痛みに反応して泣くと3点となる。
• 幼児が理解できない音を立て、痛みに反応してうめくと2点に低下する。
• 言葉による反応がない場合、スコアは両方とも1になる。

運動反応のスコアパターン：

• 命令に従う子ども、目的を持って自発的に動く乳児ではスコアは6である。
• 疼痛刺激により発声する小児、触覚により撤退する幼児は5点。
• 疼痛により撤退する小児、幼児はともに4点。
• 疼痛により屈曲する幼児、疼痛により屈曲姿勢の異常を示す幼児は3点である。
• 疼痛時に伸展を示す小児と疼痛により伸展姿勢の異常を示す幼児のスコアは2である。
• 運動反応がない場合は、いずれもスコアは1である。

#2: 大人、子供、幼児の心肺蘇生（CPR）のステップのまとめ

このアルゴリズムは、大人、子供、幼児のCPRステップの違いを概説する。

• 大人の無反応の認識には正常呼吸、あらゆる呼吸、またはあえぎがないことが含まれる。
• すべての年齢層で、最初の10秒以内に脈が感じられない場合、CPRシーケンスを開始すべきである-胸部の圧迫、気道確保、呼吸（C-A-B）
• 圧迫速度は子供と大人の両方で少なくとも100/分でなければならない。
• 成人の場合、圧迫の深さは少なくとも2インチ（5cm）でなければならない；小児の場合、前後胸部直径の1/2または約2インチでなければならない；幼児の場合、前後胸部直径の少なくとも1/3または約1.5インチ（4cm）でなければならない。
• すべての年齢層で、胸部は圧迫の間に完全に反動させるべきである。
• 圧縮機は2分間隔で回転させることができる。 圧迫の中断はできるだけ少なくし、10秒以内にする。
• 気道はヘッドチルト・チン・リフト法で確保できるが、外傷が疑われる場合は顎突き法を使用する必要がある。 高度な気道が確保されるまでは、成人の場合、圧迫と換気の比率は30:2（1-2人の救助者が活動中）に維持する必要があり、小児と幼児の場合、比率は30:2（1人の救助者が活動中）、15:2（2人の救助者が活動中）でなければならない。
• すべての年齢層において、高度な気道確保後は8-10呼吸/分、すなわち6-8秒に1回の呼吸が必要です。 呼吸は胸骨圧迫と非同期で、1回につき1秒程度、胸の盛り上がりが見えるようにする必要があります。
• 可能な限り早く、AEDのリードを装着して使用する必要があります。 ショック前後は、胸骨圧迫の中断を最小限にする。

#3: 小児敗血症性ショックアルゴリズム

このアルゴリズムは、敗血症性ショックを持つ子供のケアに必要なステップを概説している。 血管アクセスを確立しながら、小児に十分な換気と酸素を供給する必要がある。

イオン化カルシウム、乳酸、グルコース、動脈血ガス（ABG）または静脈血ガス（VBG）、全血球計算（CBC）、培養も考慮することができる。 呼吸困難、ラ音（肺の小さなクリック音、泡音、ラット音）、肝腫大（肝臓の肥大）がなければ、4回以上のボーラスを投与してもよい。

低カルシウム血症と低血糖を是正する必要がある。

抗生物質の最初の投与は、STATで行うべきである。

ストレス用量のヒドロコルチゾンとSTAT血管圧迫薬の点滴をオーダーすることを考慮してもよいだろう。

最初の1時間後、小児が輸液に反応を示した場合（すなわち、血行動態または灌流の正常化）、ICUモニタリングを検討することができる。 しかし、小児が輸液に反応しない場合は、血管作動薬による治療を開始し、灌流不良または低血圧を是正するために漸増する必要がある。

子供が正常血圧であれば、ドーパミンの治療を開始することができる。子供が血管拡張（温熱）ショックで低血圧であれば、ノルエピネフリンを考慮することができ、子供が血管収縮（冷熱）ショックで低血圧であれば、ノルエピネフリンからエピネフリンに置き換えることができる。

血管作動薬治療後は、中心静脈酸素飽和度（ScvO2）を確認するために静脈オキシメトリーを実施する必要がある。 一般に、温熱性ショックでは、低血圧でScvO2≧70％の場合、バソプレシンを併用または併用せずにノルエピネフリンの追加ボーラスを投与する必要がある。 一般に、寒冷性ショックでは、ScvO2＜1653＞70％で灌流不良、低BPの場合、動脈血酸素飽和度を最適化しながら輸血を行うことがある（ヘモグロビン（hgb）濃度が10g/dL以上では一般に適応外である）。 輸液の追加を検討し、ドブタミンにノルエピネフリンを併用するか、エピネフリン単独を検討する。

小児が輸液不応性ショックを示した場合、副腎不全が疑われる。 このような状態では、ベースラインのコルチゾールを測定し、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）で刺激する必要がある。 ステロイドの必要性が不明な場合は、検査を実施することもある。 副腎機能不全が疑われる場合は、ヒドロコルチゾン（約2mg/kgボーラス、最大100mgまで）を投与することがある。

#4 PALSで使用する薬剤

このアルゴリズムは、子どもの治療に用いられるさまざまな薬剤の用量と適応の概要を示している。 最初に0.1mg/kgを点滴静注し、最大6mgまで急速投与する。 その後、2回目に0.2mg/kgを最大12mgまでIV/IOで急速投与する。

アルブミン：外傷、ショック、火傷に適応がある。 0.5-1.0 g/kg IV/IO（10-20 mL/kg 5%溶液）を急速輸液する。

アルブテロール：低カリウム血症、喘息、アナフィラキシー（気管支痙攣）の病態に適応とされる。 様々な形態で服用することができる。 MDI（Metered-dose inhaler）を使用する場合、気管内挿管されている場合は、吸入により4～8パフ、またはスペーサーを使用して20分間必要に応じて服用する。 体重20kg未満の小児にネブライザーを使用する場合は2.5mg/回、体重20kg以上の小児に使用する場合は5.0mg/回、又は20分間必要に応じて使用する。 また、連続式ネブライザーを使用する場合は、吸入により、1時間当たり0.5mg/kgから1時間当たり20mgを上限とする。

アミオダロン：脈拍を伴う心室頻拍（VT）またはSVTに使用されます。 最大300mgまで5mg/kgをIV/IO負荷で20～60分かけて服用する。 また、1日1回、最大15mg/kgまたは青年期には2.2gまで反復投与することができる。 アミオダロンは、無脈性停止（すなわち、無脈性心室頻拍（VT）/心室細動（VF））の場合にも使用される。 8292>

硫酸アトロピン：症候性徐脈に適応があり、5mg/kgを最大300mgまでIV/IOでボーラス投与する。 0.02mg/kgをIV/IOで投与し、最小投与量は0.1mg、最大投与量は小児及び青年でそれぞれ0.5mg及び1.0mg、反復最大投与量は小児及び青年でそれぞれ1mg及び3mgまでとする。 気管内投与では、0.04-0.06mgを投与する。 アトロピン硫酸塩は、薬物の過量投与または毒物の摂取（有機リン酸塩、 カルバメートなど）にも使用される。 12 歳未満の小児には、まず 0.02-0.05mg/kg を静脈内投与し、その後ムスカリン症状が回復するまで静脈内投与を 20-30 分間繰り返す必要がある。 12歳以上の小児では、初期に2mgから投与を開始し、ムスカリン症状が回復するまで1～2mgを20～30分かけてIV/IOで投与する。

塩化カルシウム10%：高カリウム血症、低カルシウム血症、カルシウムチャネル遮断薬の過量投与、高マグネシウム血症に適応される。 逮捕時には、20mg/kg（0.2mL/kg）をIV/IOでゆっくり押して投与し、その後必要に応じて繰り返す。

デキサメタゾン：クループ時に0.6mg/kg PO/IM/IV で最大量16mgまで使用。

デキストロース（ブドウ糖）：低血糖治療に使用し、0.

ジフェンヒドラミン：アナフィラキシーショックの治療に用いられ、1～2mg/kgを4～6時間かけて最大50mgまでIV/IO/IM投与されます。

ドブタミン：心原性ショックおよびうっ血性心不全に適応があります。 2～20mcg/kg/分をIV/IOで点滴し、所望の効果が得られるように漸増する。

ドパミン：心原性ショック、分布性ショックの場合に使用される。 2～20mcg/kg/分をIV/IOで点滴し、所望の効果を得るために漸増する。

エピネフリン：複数の症状に適応する。

• 脈なし停止と症候性徐脈の治療に使用される。 ここでは、0.01mg/kg（標準1：10000濃度から0.1mL/kg）を3～5分間、最大1mgまで静脈内投与し、挿管時には0.1mg/kg（標準1：1000濃度から0.1mL/kg）を3～5分間投与。
• 血圧低下のショックに対して、0.1mg/kgを点滴で投与します。1mcg/kg/分をIV/IOしながら、必要により高用量を検討する。
• 喘息では、0.01mg/kg（標準濃度1：1000から0.01mL/kg）を15分間皮下に投与し、最大0.3mgとする。
• クループ治療には2.25％のラセミ溶液を通常食塩水に混ぜ、0.25～0.50mgで吸入して使用される。 アナフィラキシーの治療では、体重30kg未満の小児では0.3mgをIM自己注射器で、体重10～30kgの小児では0.15mgをIMジュニア自己注射器で使用します。 低血圧の場合は、0.01mg/kg（標準濃度1:10000から0.01mL/kg）を3～5分かけてIV/IOで使用し、1回の最大投与量は0.3mgとします。 IM注射や輸液を行っても低血圧が続く場合は、0.1～1.0mcg/kgを1分間IV/IOで点滴静注する。

#5 PALSで使用する薬剤（続き）

このアルゴリズムでは、小児の治療に使用するさまざまな薬剤の用量と適応を概説する。

エトミデート：反復性疲労損傷（RSI）の治療に適応される。 最大投与量20mgで、0.2～0.4mg/kgを30～60秒かけてIV/IOで点滴投与して使用します。 この投与量は10～15分持続する鎮静効果を得るのに十分な量です。

ヒドロコルチゾン：副腎機能不全に適応があり、最大投与量100mgで2mg/kgをボーラス静注するものとして使用されます。

イプラトロピウム臭化物：喘息の治療に、250～500mcgを20分間吸入する、あるいは必要に応じて3回まで投与することが適応となる。

リドカイン：VF/脈なしVTおよび幅複合頻拍に、1mg/kgをIV/IOでボーラス投与することが適応となる。 維持量は1分間に20～50mcg/kgをIV/IOで点滴する。最初のボーラス投与後15分以降に点滴を開始する場合は、ボーラス投与を繰り返してもよい。 硫酸マグネシウム：喘息（難治性喘息状態）、低マグネシウム血症、Torsades de Pointesに適応がある。 脈拍のないVTに対しては、25～50mg/kgをIV/IOで最大2gまでボーラス投与し、脈拍のあるVTに対しては10～20分かけて治療し、喘息に対しては15～30分かけてゆっくり点滴すること。 維持量は0.5mg/kgをIV/IOで6時間持続し、最大120mgまでとする。

ミルリノン：SVR/PVRの上昇や心筋機能障害に適応がある。 ローディング用量は50mcg/kgを10～60分かけてIV/IOで投与し、その後0.25～0.75mcg/kgを1分間IV/IOで注入してもよい。

ナロキソン：麻薬（アヘン）の解毒に使用する。 全回復の場合（すなわち、麻薬の過剰投与による二次的なもの）、0.1mg/kgを2分間IV/IO/IMで皮下投与し、最大2mgまでとする。 全回復を必要としない場合（すなわち、治療用麻薬による呼吸抑制）、1～5mcg/kgのIV/IO/IMを皮下投与し、所望の効果に漸増させる。 逆転を維持するために、1時間当たり0.002～0.16mg/kgをIV/IOで輸液する。

ニトログリセリン：心原性ショック、うっ血性心不全に適応となる。 最初は0.25-0.5mcg/kg/分をIV/IOで点滴投与し、耐容性に応じて1mcg/kg/分で漸増し、15-20分かけて点滴投与する。 通常、投与量は1～5mcg/kg/分で、最大投与量は10mcg/kg/分とする。 青少年では毎分5～10mcgから開始し、最高用量は毎分200mcgとする。

ニトロプルシド：重症高血圧と心原性ショック（高SVRに伴う）に適応となる。 初期投与は毎分0.3-1.0mcg/kgで行い、必要に応じて毎分8mcgまで漸増する。

ノルエピネフリン：低血圧性ショック（すなわち。

プロカインアミド：VT（脈あり）、SVT、心房粗動に適応があり、15mg/kgを30-60分かけてIV/IOで投与する。

プロスタグランジンE1（PGE1）：すべての型の管依存性先天性心疾患に用いられ、最初は毎分0.05-0.1mcg/kgの点滴で投与し、その後毎分0.01-0.05mcg/kgで静脈・入射する。

重炭酸ナトリウム：高カリウム血症と重度の代謝性アシドーシスに適応とされる。 1mEq/kgをゆっくりとIV/IOで投与する。ナトリウムチャネル遮断薬（三環系抗うつ薬など）の過量投与では、血清pHが7.45以上（重症の場合は7.5～7.55）になるまで1～2mEq/kgをIV/IOでボーラス投与する。 その後、NaHCO3/L溶液を150mEq IV/IOで輸液し、アルカローシスを維持するために滴定する。

テルブタリン：高カリウム血症と喘息（status asthmaticus）に適応される。 10mcg/kgのボーラスを5分かけてIV/IOすることを考慮しつつ、0.1～10mcg/kgを1分間にIV/IOする点滴投与を行う。 バソプレシン：心停止、カテコラミン抵抗性低血圧に適応がある。 心停止では0.4～1.0単位/kgを最大40単位までボーラス投与し、カテコラミン抵抗性低血圧では0.0002～0.002単位/kg/分（0.2～2.0ミリ単位/kg/分）を持続点滴投与する。

#6：小児心停止アルゴリズム

小児心停止アルゴリズムは、心停止した乳児のケアと管理のステップを概説する。

心停止した子どもを見つけたら、助けを叫び、直ちに緊急対応チームを始動させる必要がある。 その間に心肺蘇生を開始し、AEDのリードを装着し、酸素を供給する。 心室細動（VF）/心室頻拍（VT）であれば、ショックを与え、IO/IVアクセスとともに2分間CPRを行う。 この段階で、2回目のショックを与え、さらに2分間のCPRを行い、3-5分ごとにエピネフリンを投与することができる。 アドバンストエアウェイも考慮する。 8292>

しかし、リズムが不全収縮または無脈性電気活動（PEA）である場合、ショックを与えてはならない。 その代わり、IO/IVの提供とともにCPRを2分間行うべきである。 エピネフリンを3-5分ごとに投与し、アドバンスドエアウェイを考慮してもよい。 この後、リズムがショック可能な状態になった場合は、ショックを与え、その後CPRを行う。 同じリズムが続く場合は、2分間CPRを続ける。

検出されたリズムに基づいて評価を行うべきである。 AEDが整理されたリズムを示した場合、脈を確認する必要があります。 脈があれば、心停止後のケアを行うべきである。

#7: 小児心停止アルゴリズムの詳細と投与量

CPRの質：押し方は、胸の反動を完全に取れるように胸の前後径の少なくとも1/2とすること。 圧迫の中断は、過度の換気を避けながら、できる限り少なくする。 2分おきに、コンプレッサーを回転させてもよい。 気道がない場合の圧迫と換気の比率は15：2であるが、気道がある場合は胸部圧迫を継続し、毎分8～10回の呼吸を維持する。

除細動（非同期除細動-高エネルギーショック）：最初のショックは2J/kg、次に4J/kg（第2のショック）である。 その後のショックは4J/kg以上10J/kg以下とする。

薬物療法：エピネフリンIO/IVの投与量。 0.01mg/kg（濃度1:10000の0.1mL/kg）を投与することができる；3～5分ごとに繰り返す。

アミオダロンのIO/IV投与：心停止時に5mg/kgボーラス投与し、脈なしVTまたは不応性VTに対して最大2回まで繰り返すことができる

高度気道確保：声門上高度気道または気管内エアウェイが保証されるかもしれない。 気管内チューブの留置の確認やモニタリングにはカプノメトリーや波形カプノグラフィーを使用することができる。 高度気道が設置されたら、6～8秒に1回の呼吸を行うべきである（すなわち、毎分8～10回の呼吸）。

ROSC（自然循環の回復）の規定：脈および血圧が存在する。 動脈内モニタリングでは、自発動脈圧波の存在を示す。

可逆的な原因としては、アシドーシス（水素イオン）、低酸素、低血糖、低/高カリウム血症、低血糖、毒素、心タンポナーデ、気胸緊張、冠動脈血栓症、肺血栓症がある。

#8: PALS Systematic Approach Algorithm

PALS systematic approach algorithmは、重傷または病気の子どものケアに必要なステップを概説する。

最初の評価には顔色、呼吸、意識を含む。 子供があえぐだけで呼吸をしていない場合は、介護者はすぐに大声を出して助けを求め、緊急対応を作動させる必要がある。 脈がある場合は、気道を開き、必要に応じて酸素と換気のサポートを提供する必要がある。 脈拍が<60/分で、酸素供給と換気が十分であるにもかかわらず灌流不良の徴候がある場合は、直ちにCPRを開始すべきである。

また、脈がない場合はCPR（C-A-B）を開始し、小児心停止アルゴリズムに続く必要がある。 評価段階には、一次評価、二次評価、診断検査が含まれる。 最初の評価で呼吸の兆候がみられたら、評価-確認-介入という順序を開始する。

#9: 脈拍と灌流低下を伴う小児徐脈のアルゴリズム

このアルゴリズムは、脈拍と灌流低下がある小児の徐脈の評価とケアの概要を示している。 必要に応じて補助呼吸や酸素吸入を行い、気道確保を維持する必要がある。 血圧とオキシメトリーの監視とともに、心拍を確認する必要がある。 可能であれば、治療を遅らせることなく、12誘導心電図を実施する。

小児がもはや心肺機能低下状態（ショック、低血圧、または急性精神状態の変化の症状によって示される）でない場合は、専門医療機関との協議を待つ間、小児を支持的観察下に置いて酸素吸入を行ってもよい。 心肺蘇生後も徐脈が続く場合は、エピネフリンやアトロピン（一次房室ブロックや迷走神経緊張亢進のため）を投与してもよい

基本は、経静脈ペーシング/経胸壁ペーシングを検討するとともに、根本原因を治療することであろう。 徐脈が持続しない場合は、専門医の診察を待つ間、経過観察とし、ABCでサポートする。

脈なし停止が生じた場合は、心停止アルゴリズムに従うことができる。

用量の詳細：

アトロピン静脈・静脈内投与量：。 0.02mg/kgを投与し、これをもう1回繰り返すことができる。 なお、最小投与量は0.1mg、最大投与量は0.5mgとする。

エピネフリンIO/IV投与量。 0.01mg/kg（0.1mL/kg、濃度1:10000）を投与し、3～5分毎に繰り返すことができる。

#10：脈拍あり灌流不良の小児頻脈のアルゴリズム

脈拍あり灌流不良の頻脈の小児に対する評価とケアのアプローチは以下のとおりである。 速やかに、補助呼吸または酸素吸入により気道確保を行う。

血圧とオキシメトリーのモニタリングとともに、心拍リズムを確認する。 IV/IOが可能な状態であるべきである。 もし可能であれば、治療を遅らせることなく12誘導心電図を行う。

次に、QRS時間を評価する必要がある。

既知の原因と一致する場合、適合する病歴がある場合、PRは一定だがR-Rは変動する場合、P波が正常または存在する場合は洞頻拍が疑われる。 小児では通常180/分以上、乳児では通常220/分以上である。

上室性頻拍は、次の場合に疑われる：突然の速度変化の履歴または適合する履歴（非特異的、曖昧）；変動しないHR；P波がないか異常である；小児の場合、速度は通常180/分以上、乳児の場合、速度は一般に220/分以上である。 上室性頻拍の場合は、遅滞なく迷走神経操作を考慮する必要がある。 アデノシンはIV/IOが可能であれば投与する。

QRS時間が広い場合(> 0.09秒)は心室頻拍が疑われ、心肺機能低下による可能性があります。 それが原因であれば、ショック、低血圧、急性の精神状態の変化などの症状が現れます。 このような場合、同期化除細動を検討する必要がある。 しかし、QRSが単形で心拍が規則的であれば、アデノシンを考慮してもよい。

その後、専門家に相談し、アミオダロンまたはプロカインアミドを検討すべきである。

投与量の詳細：

同期化除細動（低エネルギーショック）の場合：0.5～1.0J/kgで開始し、初期投与が無効と判断された場合は2J/kgまで増量してもよいでしょう。

アデノシンIV/IO投与：0.1mg/kgの急速なボーラス投与で開始し、最大6mg/kgまで増量することができる。

プロカインアミド点滴静注用：30～60分かけて15mg/kgを投与する。

アミオダロン点滴静注用：20～60分かけて5mg/kgを投与する。 ただし、プロカインアミドとアミオダロンはルーチンに同時投与しないこと

#11: PALSの蘇生後のケア

PALSのROSC後のショックの管理アルゴリズムは、心停止後の評価とケアのステップを概説する。

患者の水和状態と臨床状態に応じて、静脈内液投与の組成と速度は最初の安定後に調整してもよい。 重篤な小児に対しては、低張液は避けるべきである。 すべての患者に対して、乳酸リンゲル液のような等張液、ブドウ糖を含むか含まないか、または通常の生理食塩水（0.9% NaCl）が、子供の臨床状態に基づいて提供されるかもしれない。