Results
研究期間中に237件のCEAが実施された。 9名の患者が本研究での個人健康情報の使用を拒否したため，解析から除外した。 残りの228件のCEAのうち，193件は症状のある頸動脈狭窄症に対して行われ，35件（15％）は無症状の患者に対して行われたものであった。 大半の患者（147名）は術側で80％～99％の内頸動脈狭窄を有しており、超音波検査やCTAで測定されたものであった。 残りの81例は内頸動脈の狭窄率が50％～79％であった。 50～79％の内頸動脈狭窄に対して手術を受けたすべての患者は、最近、同側の局所的な神経症状があった。 症状のある患者の手術適応は、51人（26％）が脳卒中、95人（49％）がTIA、47人（24％）が遁走性障害であった。
頸動脈内膜切除術は、切開の方向に関して、担当外科医の好みに応じて実施された。 3人の外科医のうち1人は、すべての頸動脈手術に一貫して垂直切開を使用していた。 残りの2人は縦切開と横切開の両方を用いた（それぞれ横切開が32％、横切開が78％）。 1名の症例では、頸部下部にまで及ぶ長い総頸動脈プラークに対応するため、特に縦切開が選択された。 他の2例では，以前の手術の瘢痕に沿った切開が行われた。 残りの患者では、外科医が垂直または横切開を選択した理由を記録したものはなかった。
術後30日以内に新たに発生した術後脳卒中は4例（1.8%）であった。 3人の患者が術後30日以内に死亡した(1.3%)。 脳卒中患者1名も死亡したため，脳卒中/死亡率は2.6%となった。
頸動脈内膜切除術と他の手術介入(冠動脈バイパス移植術7名，肺癌に対する胸腔鏡/肺切除術1名)を併用した患者は8名，CEA単独を受けた患者は220名である。 CEA単独群の脳卒中発症率は1.4％，脳卒中/死亡率は2.3％であった。
経過観察または手術報告書での明確な記載に基づいて横切開を行った70例を同定した。 同様に、追跡調査または手術報告書の明確な文書に基づいて、縦切開を行った患者を89人同定した。 69人の患者については、これらの患者が経過観察に来なかったため、切開の方向を確定できず、また、手術記録から切開の方向を明確に決定できなかった。
すべての術後脳卒中は、切開の方向を決定できなかった患者で発生した。 切開方向が横向きの患者のうち、脳卒中はなく、死亡は1例（1.4%）であった。 縦切開の患者群では，脳卒中はなく，死亡もなかった． 群間の死亡率の差は有意ではなかった(p = 0.44)。
ほとんどの手術は患者の希望に基づき、局所麻酔で行われ(72%)、残り(28%)は全身麻酔で行われた。 全身麻酔で行われた手術のうち，約半数は脳保護のために計画的に頸動脈シャントを設置し，残りの半数は術中の脳波モニターに基づいて選択的にシャントを設置した。 全身麻酔下の患者に対する計画的シャント術と術中モニタリングの選択は、術者の好みに基づいて行われた。 全症例の70％は頸動脈シャントなし、15％は計画的シャント、15％は局所麻酔下の患者の脳波基準または神経学的状態の低下に基づいてシャントが行われた。 計画的な頸動脈シャントは、切開方向の選択とは関連がないようであった。 計画的な頸動脈シャント術を受けた患者のうち、縦切開が34％、横切開が23％で記録され、43％では切開方向が決定されなかった。 これらの所見は，シャントが計画されていない患者と有意差はなかった（垂直切開40％，横切開32％，切開不明28％，p＝0.23）。
この研究のために健康情報の使用に同意した患者228人のうち，52人が術後の平均フォローアップ25.9 ± 3.1 （範囲7-48）カ月で追跡検査と傷跡評価にボランティアで参加した。 このサブグループでは、33人の患者が横切開を受け、19人が縦切開を受けていた。 また、同側の頸部手術、放射線照射、ステロイド使用の既往のある患者はいなかった。 創の閉鎖はすべて皮下の吸収性モノフィラメントクロージャー（Monocryl、Ethicon社製）で行った。 切開の方向に関する結果をTable 1に示す。 患者の手術跡の観察者評価では、横方向の瘢痕の外観を好む有意でない傾向が示されたが、患者評価スコアでは横方向の瘢痕の外観を好む有意な傾向が示された。 POSASスコアの合計は、横切開の後期外観を有意に支持する結果を示した。 同側下顎縁神経の重篤な機能障害は、経過観察に訪れたどの患者にも観察されなかった。 軽度の下顎神経機能障害は、縦切開の患者19名中3名（15.7%）に認められ、横切開の患者には認められなかった（p=0.044）。
表1
頸動脈内膜切除術の切開の向きに関連した患者アウトカム
| アウトカム | 切開。 平均±SD* | p値 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| 横方向、n = 33 | 縦方向、n = 19 | ||||
| 観察者スコア (out of 50) | 9.0 ± 2.7 | 10.9 ± 4.1 | 0.09 | ||
| 患者スコア（60点満点） | 7.1 ± 2.0 | 9.0 ± 2.0 | 10.9 ± 2.0 | 10.2 ± 5.0 | 0.036 |
| Total POSAS score (out of 110) | 16.5 ± 3.9 | 21.1 ± 8.3 | 0.034 | ||
| 下顎神経機能障害、なし | 0 | 3 | 0.034 | 下顎神経障害、あり。044 | |
POSAS = Patient and Observer Scar Assessment Scale; SD = standard deviation.
52人の患者のこのサブグループ内では、POSASスコアと患者の年齢（R2＝0.04）、性別（p＝0.70）、糖尿病（p＝0.71）、冠動脈疾患の病歴（p＝0.04）との相関は観察されなかった。34）、高血圧（p = 0.90）、高コレステロール血症（p = 0.12）、腎不全（p = 0.85）、喫煙（p = 0.62）、麻酔薬の種類（一般対局所；p = 0.69）、または追跡期間（R2 = 0.09）であった。 POSASスコアと有意な相関を示した変数は、切開の方向（p = 0.034）および外科医（p = 0.011）のみであった。 これら最後の2つの要因の間には有意な共分散がみられた（p < 0.001）。
POSASスコアが得られた52人の患者のうち、34人は横切開の使用を好むことを示した単一の外科医のもとで手術を受け（横切開27、縦切開5）、8人は両方の種類の切開を使用する外科医のもとで受け（横切開4、縦切開4）、残りの10人は縦切開のみを使用する外科医のもとで受けていた。 縦切開の患者のみを対象とした場合、3人の外科医の間でPOSASスコアに有意差はなく（p = 0.48）、横切開の患者のみを対象とした場合、2人の外科医の間でPOSASスコアに有意差はなかった（p = 0.24）。 サブグループの患者数が少ないため、術者や切開の方向による個別の影響を特定するための多変量解析は不可能であった
。