Discussion
現在、症候性副鼻甲介の非手術治療成績を探る文献は非常に少ない。 症例報告が現在の知見の大半を占めており、その中でも一般集団よりもスポーツ選手が注目される傾向にある。6,7 思春期のダンサー2名に対し、1名は手術、もう1名は非手術で治療した症例報告では、ブレース、テーピング、フットオーソティックスによる非手術治療は、手術した患者と同様に大幅な痛みの緩和と活動への復帰が認められたとされている7。 今回の結果は、非手術的治療の有効性だけでなく、特定の治療法の有効性についても、さらなる知見を与えるものである。 本研究の結果は、外科医が患者や家族と治療法について議論する際のベースラインデータとなることを意図している。 Jegalらによるレトロスペクティブスタディでは、症候性副鼻腔痛を持つスポーツ選手は、一般人と比較して保存療法に難渋する症状があることがわかった。8 このことから、症状がスポーツ活動の直接的結果として生じていると思われる患者には、早期に手術を検討することができるのではないか、という疑問が生じる。 私たちの研究では、運動によるものとその他の外傷によるものとを区別することは困難である。 さらに、競技スポーツで活躍している患者は、手術介入を選択する閾値が低いのかもしれない。 我々の結果によると、平均8.0ヶ月の間に平均2.1回の非手術的試みが必要であり、これは複数の競技スポーツ活動に従事している患者のスポーツ復帰に大きな影響を与える可能性がある。 患者が痛みの発生箇所を特定することが困難な場合、この区別はより困難となる。 我々の研究では、これを軽減するために、身体検査において、患者が後脛骨筋腱の長さに沿ってではなく、舟状骨の上にのみ圧痛を感じることに重点を置いて、特に注意を払った。 また、扁平足が併存していることも要因のひとつと考えられた。 扁平足と判断するためのX線撮影角度はいくつか報告されている。 著者らは、扁平足はMeary角と踵骨ピッチ角の両方を用いてX線写真的に判断することを好んでいる。 Meary’s angleが10°以上（正常範囲は0～10°）、または踵骨ピッチ角が15°未満（正常範囲は15～30°）の場合、扁平足と診断した。9-11 Meary’s angleを用いて扁平足と診断した患者は17.6%、踵骨ピッチを用いて扁平足と診断した患者は21.5%いた。 これまでの研究で、小児における扁平足有病率は4～44％と報告されている12-14。しかし、扁平足診断の方法は様々であり、研究によりばらつきがあることがわかった。 また、文献によると、副鼻舟は扁平足発症に関与せず、逆に副鼻舟は扁平足発症に関与する。15,16さらに、扁平足の程度は副鼻舟を持つ患者の症状の重さと関連性はない。 我々の研究では、28%の患者が非手術的治療で完全に痛みを軽減したが、31%は手術が必要であった。 残りの41％の患者は、最初に非手術的治療を受け、その後の診察で部分的な痛みの緩和を示し、臨床的な改善に基づいて必要に応じて経過観察することが推奨された。 非手術的治療の効果は、ベースラインの活動レベルや年齢などの要因によっても異なる可能性があり、サブグループ分析を行い、非手術的管理で完全な疼痛緩和が得られた患者のより具体的な特徴を明らかにすることが有益である。 さらに、小児における疼痛緩和の評価について、より標準化されたアプローチが必要である。 成人では患者報告アウトカム指標(PRO)が標準的な治療法となっているが、小児では小児整形外科診療におけるPROの有効性を示す証拠は限られている21
我々の研究の弱点は、推奨を行うための患者数が少ないということである。 しかし、本研究で示された患者集団は、評価や治療計画に有用な傾向を示唆することができる。
現在の文献には、症状のある副舟状骨に対する異なる非手術的治療の潜在的有効性を調査したものは存在しない。 また、利用可能な非手術的治療に関する意思決定のための議論の指針となることを目的とした文献も現在存在しない。 本研究は、症候性副鼻腔炎に対する非手術的治療の有効性を探る新しい研究である
要約すると、本研究の結果は、臨床医が患者やその家族と症候性副鼻腔炎の治療選択肢を取り巻く議論を行う際に用いることができる。 また、最も一般的に行われている非手術的治療のうち、疼痛緩和に最も成功する必要な期間と種類を決定するために、さらなる研究が必要である
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