DISCUSSION
1970年にAJCCは胃癌のTNM分類を正式に採用した。 北米とハワイの7施設からなるタスクフォースは，胃癌切除患者1,241例において，腫瘍浸潤の深さ（T），胃周囲リンパ節転移の位置（N），遠隔転移の有無（M）が有意に予後を予測することを明らかにした。 2 TとMの定義はほぼ一貫しているが、TNMシステムの普遍的な受け入れは、主にN期の定義に関する意見の相違によって妨げられてきた。 日本胃癌学会では、1962年に発表された「胃癌研究総則」の中で、胃周囲リンパ節と所属リンパ節を1〜16の番号で定義している。 この規定は、胃癌の進行度を慎重に記録することに基づいているが、北米では広く適用されておらず9、1995年に初めて英語で発表された。 3 日本人外科医による日本のシステムの簡略化の試みは、日本では浸透していない。 10 1982年、UICCとAJCCは、JCGCに準じ、pN1を原発から3cm以下、pN2を原発から3cm以上または名前のついた血管に沿った結節性転移と定義することに合意した。 1995年に京都で開催された第1回国際胃癌学会で、統一した病期分類を実現するために、pN期を転移リンパ節の数で定義することが提案されました。
1997年のUICC 5およびAJCC 4のTNM分類の改訂では、N期の定義を転移リンパ節の数を反映するように変更しました。 N1は転移性局所リンパ節が1～6個、N2は7～15個、N3は15個以上である。 本研究では、単一施設で治療を受けた北米の胃がん患者の大規模コホートにおいて、この新しいTNM病期分類の精度を比較した。
我々の患者のうち635人がリンパ節転移を有していた（61％）。 これは、いくつかの報告11,12よりも高く、おそらくリンパ節転移を起こしやすい近位胃および胃全体に位置する腫瘍の割合が高いこと（51.8％）を反映している。
我々は、新しい1997年のTNMシステムが古い1988年のシステムよりも生存率の均質性が高いことを見出した。 1988年のTNMでN1と分類された患者402人のうち、23％が新システムでN2（n＝82；7～15個のリンパ節陽性）またはN3（n＝9；＜388＞15個のリンパ節陽性）にアップステージされていた。 1988年N2群233人のうち、59％がN1（n＝81；1〜6個陽性）またはN3（n＝56；＜388＞15個陽性）のいずれかに変更された。 1988年のN1患者402人の生存期間中央値は、1997年のN病期によって再定義すると、3つの有意に異なる群に細分化された。 同様の知見は、ドイツ12および日本13-15でも報告されており、新しい1997年N分類は、リンパ節転移の位置に依存するUICC/AJCC 1992 NシステムまたはJCGC Nシステムのいずれよりも明らかに優れていることがわかった。 2つの分類法の違いは，後の病期について生存率を分析したときにのみ明らかになった。 IIIA期の5年生存率は、1988年版に比べ1997年版のAJCC病期分類では23.7％から31.7％に上昇した。 IA期からII期の5年および10年生存率は、2つの病期分類システムの間で本質的に変わらなかったが、II期において、1988年のTNM定義でNを定義した場合、T2N0患者の病死率はT1N2患者に比べ、有意に高かった。 この差は、1997年のTNMステージを適用した場合には明らかではなく、II期のTNMサブグループ間の均質性が向上した。
いくつかの施設で、1997年のステージングシステムを、AJCC、UICC、JCGC分類の以前のバージョンと適用して比較し始めていた。 11,12-16 Roderら12名は、German Gastric Cancer Studyで治療を受けた477名のリンパ節陽性患者の慎重な分析を発表し、リンパ節の数で定義した場合のN期生存率は、リンパ節の位置を考慮しても変化しないことを見いだした。 林ら11名は、1997年の新しいUICC TNMステージングシステムと1993年の日本のシステム（Nを部位別に4群に分類）とを比較した。 彼らは、我々と同じように、胃周囲リンパ節の位置によって決定される生存率は、リンパ節陽性の数によってさらに3つのグループに層別化されることを見いだした。 また、Koderaら16名は、D2またはD3切除を受けた日本人患者493名に1997年のTNM分類を適用し、JCGCのN分類に代わる強力な予後指標として、リンパ節転移数を結論づけた。 5616＞＜8634＞転移リンパ節数を評価することの予後的意義は以前から評価されていたが，陽性リンパ節数によるN病期分類が，数によるN病期分類より優れていると結論づけている研究が増えてきている。 17-21 陽性リンパ節数は連続変数であるため、有意な予後判定カットオフポイントの定義は、患者集団の固有の特徴を考慮すると、施設によって異なる。 Shiuら22は、3個以上の陽性リンパ節が生存期間中央値を有意に低下させ、根治切除後の予後不良を独立に予測することを見出した。 私たちも最近、3個以上の陽性リンパ節が関与すると生存率が有意に低下することを発見した（データは示していない）。 Jatzkoら23は、1～3個をN1、4～6個をN2、6個以上をN3のカットオフ値として提案している。 Leeら24は、4個以上を有意なカットオフ値とし、1～3個の陽性リンパ節をN1、4～10個をN2、10個以上をN3とすることを推奨した。 Roderら12名は、2標本log-rank検定統計を使って、転移した所属リンパ節数の最適なカットポイント値を特定し、現在UICC/AJCCのN-stage定義を規定している3つの均質なサブグループを見出した。
手術手技と病理医による標本の取り扱いの両面から、N病期診断の質はさまざまである。 陽性リンパ節数のカウントはそれほど複雑でなく簡単なようだが、1997年のUICC/AJCC TNM分類のルールに準拠するためには、やはり大きな変更が必要であろう。 欧米のいくつかの施設では、リンパ節転移の陽性数を報告しておらず、多くは新しいリンパ節転移の最低必要数を下回っている。 実際、私たちの患者の23%は、1991年以前に切除を受けたにもかかわらず、必要な15個以下のリンパ節しか検査を受けていない。
15個以上のリンパ節を検査することが1997年のAJCC病期に与える影響は顕著であった。 生存率はII期、IIIA期、IIIB期で有意に上昇した。 IIIA期の生存率は、検査したリンパ節の数でグループ分けすると19%から31.4%に増加し、IIIB期は4%から11%に増加した。 本調査の対象患者の36％がIIIA期またはIIIB期であったため、この程度の生存率の変化は治療結果の解釈に大きな影響を与えることになる。 リンパ節転移が14個以下の患者の52％がD2以上のリンパ節切除を受け、さらに17％がD1とD2郭清の一部を受けたため、これはおそらく病期の移動を示していると思われる。 Buntら25名は、リンパ節郭清の範囲と病理医による標本検査の綿密さが、最終的に採取されるリンパ節の数を決定することを強調した。 脂肪除去26などの技術により、リンパ節数が増加することは明らかであり、リンパ節数が増加すれば、陽性リンパ節数が増加し、病期が変化することになる。 小寺ら16は、D2またはD3リンパ節切除後に採取したJCGCレベル1リンパ節に新分類を適用し、レベル2リンパ節からの情報を無視して、D2未満のリンパ節切除が新TNM分類に与える影響を明らかにしようと試みた。 5年生存率は、3つのNステージすべてで悪化した。 N0に分類された13人の患者には、D1郭清を行っていれば見逃されていたであろうレベル2へのスキップ転移があり、病期の移動が影響していることが示された。 D2リンパ節郭清によって得られた生存率の利点は、手術による死亡の増加によって相殺されたため、現在D1リンパ節郭清を行っている外科医が変更することはないと思われる。
この患者群の5年後の全生存率は47%であった。 1997年のTNM分類に基づく生存率は、日本やヨーロッパの専門施設から報告された生存率により近い結果となった。 多変量解析により、R0切除後、T期、N期、腫瘍部位が生存率の強力な独立予測因子であることが確認された。
結論として、1997年のpN期の定義は、過去の分類よりも均質で広く適用できるAJCC期の分類であると言える。 検査したリンパ節の数が標準化されていれば、病変の負担をより正確に反映し、再現性も高くなるはずである。 北米の施設では、胃癌のR0切除を受けるすべての患者が、少なくとも15個のリンパ節の病理組織学的検査を受けるように努力すべきである。 そうすれば、正確な病期分類が可能となり、治療成績の比較分析も可能となるはずである
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