固定性後彎症の外科的矯正 | Minions

Discussion

後彎はその形態により、純粋後彎と後側彎、急性角状後彎と円形後彎に分類される。 先天性後彎症や結核治癒の後遺症としての後彎症は急性角性形態を示し、Scheuermann病や強直性脊椎炎は円形後彎症の形態を示す。 本研究では、急性角状後彎症12例（先天性6例、結核治癒6例）、円形後彎症11例（強直性脊椎炎10例、Scheuermann後彎症1例）であった。 これらの病気は稀ではあるが、重症であり、早急な対応が必要である。 適切なタイミングで治療を行わないと、急性期角状後弯症の自然経過により神経障害、最終的には完全麻痺に至る可能性があり、積極的な介入が必要である。 このような神経学的変化は、急性期の角型後弯症で最もよく観察される。

先天性後彎症は、1844年にVon Rokitanskyによって初めて発見された。 1955年にJames1が21例を報告し、1973年にはWinterら2が130例を分析し、この疾患の治療を大きく前進させました。

Van Schrick3は、先天性後湾を1型（分割の失敗）と2型（椎体の形成不全）に分類しています。 その後、Winterら2により、混合病因の第3群を含めて分類が見直された。 彼の分類は、1型（形成不全）、2型（分節化不全）、3型（混合型）である。 これらの分類は、それぞれのタイプで湾曲の自然経過が異なり、神経学的欠損の可能性があるため、臨床的に重要である。 今回の研究では、Winterの分類によると、3例がタイプ1、1例がタイプ3であった。 このうち、3例は側弯症との合併症であった。 変形の進行を防ぐことができるのは手術のみであるため、この進行が起こる前に手術を行う必要がある。 手術の種類や時期は、湾曲の原因や重症度、患者の年齢によって異なる2.

Winter4, Winter and Moe5, Winterら2 は、矯正の必要のない2型先天性後弯には後方固定術のみを推奨している。 後方固定は、分節欠損の頭側と尾側に1椎ずつ延長することが理想的である。 しかし、後弯が大きく、矯正が必要な場合は、複合的なアプローチが最適です。 タイプ1の変形では、5歳未満で後弯が50度未満の患者には、インスツルメンテーションを行わずに凸型成長停止法による後方固定術のみを行うことが可能です。 Winterら6とWinterら7は、5歳以上の後弯がそれほどひどくない（55度以下）子供では、後方固定術だけで後弯をうまくコントロールし、脊椎のカーブを安定させることができると述べています。 55度以上の後弯の場合は、特に成人の場合、前癒合と後癒合が必要です。 本研究では、先天性後弯症の6例を経験したが、いずれも55度以上で屈曲・伸展側X線に硬直を認めたため、前方・後方の両方のアプローチが必要であった（図1）

重症硬性後弯の4例に対し全脊椎切除術を施行した。 この術式では、前方アプローチで椎体、椎間板、ペディクルを除去し、後方アプローチで後方要素および残存ペディクルを除去した(図2)。 前方アプローチで収縮したALL、環状線維、欠損部を埋める線維軟骨が除去されるため、後方からの変形矯正が容易で、麻痺のリスクも軽減されました（図3、および44）

後弯変形矯正後の合併症として、下肢麻痺が考えられます。 Lonstein8は、矯正中、特に後弯の頂点が硬い場合、頂点を除いた部分だけが矯正されると説明しています。 その場合、伸展した脊髄が前方に移動すると、硬直したままのapexが機械的に圧迫され、脊髄への血液供給が変化する可能性がある。 さらに、脊髄の伸展・圧迫により血管の径が小さくなり、静脈還流が妨げられる可能性がある。 これは脊髄の浮腫を引き起こし、さらに血液供給が減少し、脊髄の低酸素症や虚血を引き起こす可能性がある。 Winterら2 は94例中3%に、MontgomeryとHall9 は25例中12%に後弯矯正後の対麻痺を認めたと報告している。 我々は23例中2例の術後不全麻痺を経験したが，これは機械的圧迫と血液供給の低下に起因すると思われる． 我々は、Winter and McBride10やBradford11が提案したように、矯正を最大にし、麻痺の可能性を最小にするために、椎体全摘術を施行した。 この手術は、後弯変形を最も効率的に矯正する方法として知られています。 しかし、骨格の全摘出により生じる不安定性が、脊髄損傷を引き起こす可能性があります。 予期せぬ脊髄損傷を防ぐため、後方骨の除去前にZielkeまたはHarringtonの圧縮ロッドを挿入し、その後ロッドを圧縮しています。 この後方要素の圧縮により、脊髄伸展のリスクが減少し、矯正がより安全になります。

変形矯正後のもうひとつの潜在的合併症は偽関節です。 MontgomeryとHallは、この合併症の発生率を7%と報告している。 Winterは、後方固定単独で41%、複合アプローチで8%と報告している。

小児期の結核性脊椎炎は前方椎体を破壊するため、前方の成長能を制限し、後方柱の成長継続によりunsegmented bar effectを誘発させる。 そのため、この状態では急性角性後彎症が成長期終了まで進行する。 この後弯角の増大は、肺機能不全や神経障害を引き起こす可能性がある12。 本研究では、結核治癒による後彎症が6例あり、うち4例は術前麻痺、2例は肺機能不全であった。 治療は原発巣の除去が中心であった。 硬直した前弯変形を矯正するために，O’Brien12はHalo-pelvic tractionを用い，徐々に矯正していった． 特に神経学的損失のない55度以下の角度で、変形の部位によって適応となる場合は、前方手術単独で行った。 前方アプローチは前弯と矢状面のバランスを短節の固定で効果的に矯正することができるため、可能であれば有利な方法である。 我々は2例で前方法のみで効果的な矯正を得ることができた。 しかし、角度が55度以上の症例や術前に神経障害があった4例では、前方・後方からのアプローチを併用し、そのうちの1例は硬直が強く全脊椎摘出術が必要となった。 この6例では、Streitzらが導入した広範な前方除圧による欠損部の補強に自家腓骨移植を行った13。

円形後弯11例（強直性脊椎炎10例、Scheuermann後弯1例）を矯正した。 強直性脊椎炎患者のほとんどは、病気の進行が軽度に止まり、生命予後を変えたり、機能低下につながったりしない良性の臨床経過をたどります14。 しかし、患者さんの視野が床に限定されるほど脊椎が強直姿勢になると、手術が唯一の治療選択肢になります。 したがって、このような状態の患者さんには、予防が重要です。 手術の目的は、悪い姿勢からくる不快感を軽減し、消化器官や肺の機能を高めることです。 変形を矯正するためには、変形の部位に応じて骨切り部位を選択します。 しかし、腰部の骨切りは頸部や胸部の骨切りよりも安全性が高いです。 そのため、腰椎後方骨切り術（pedicle subtraction osteotomy）は有効と判断された場合に行われ、第2、第3椎体が望ましい15。

現在の骨切り術にはSmith-Petersenら16骨切り、La Chapelle17, Briggsら18 posterior wedge osteotomyなどである。 これらの術式は前柱を広げるため、重要な血管が前方に、馬尾が後方に伸展する危険性があり、上腸間膜動脈の閉塞による虚血性腸管の危険性がある。 これらの合併症を回避するために、Thomasen19はpedicle subtraction osteotomyを、PuschelとZielke20はmultiple segment osteotomyを導入した。 我が国ではCho15がThomasenのpedicle subtraction osteotomyとmultiple segment osteotomyによる矯正例を初めて報告した。

変形が頸部に限局し、腰椎骨切り術が無効と思われる場合は、頸椎骨切りを行うことがある。 この場合、まずHalo-castを装着し、局所麻酔下で頸椎の骨切りを行い、その後Halo-castを調節しながら変形を矯正する方法が最も一般的です21。 胸椎では1セグメント骨切りよりも複数セグメント骨切りの方が安全です。 硬直の状態により、前方アプローチまたは複合アプローチを用いる。 骨切り後、Harrington compression rod, Zielke instrumentation, Luque wire, C-D などが使用されるが、それぞれ利点と欠点がある。 わが国ではChungら22が5例のmultiple segment osteotomyを報告している。 我々は8例にThomasen法を行い、優れた矯正効果を得た（図5）、多節骨切りは2例（図6）

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