手術手技
この術式は、膝蓋窩洞に伴う関節内病変は改善したが、関節内病変を伴わない膝蓋窩洞による症状が持続する場合に適応されます。 膝窩洞切除術の前には必ず膝関節鏡検査を行い、関節内病変の再発を評価します。 膝蓋窩洞切除術は、症状のある膝に対する第一選択治療としては推奨されません。 膝窩洞嚢胞のほとんどの症例は、基礎となる病態の修正に反応します。
我々は、内側半月板後角の断裂を有する患者において、再発した膝蓋窩洞の切除のためのopen posterior approachについて述べる。 患者は58歳の活動的な女性で、難治性の右膝痛、後面の腫脹、つっぱり感を呈していた。 過去に膝関節鏡検査と内側半月板部分切除術を受けたが、症状は改善されなかった。 磁気共鳴画像では、6cm×4cm×3cmの大きな楕円形の膝窩洞を認め、後内側関節腔と連絡している（図1）
Magnetic resonance image of popliteal cyst including (A) sagittal view and (B) axial view showing communication with posteromedial joint cavity.
全身麻酔導入後、患者を脚固定し準備、ドレーピングします。 膝関節鏡検査では、内側半月板後角の水平方向の複雑な断裂と軽度の膝蓋大腿軟骨軟化症が認められます。 膝窩洞切除術に進む前に、潜在的な根本的病因に対処し、半月板部分切除術を実施する。 この時点で、患者に再び準備とドレープをかける。 さらに、手術肢を失血させ、止血帯を膨らませます。 解剖学的ランドマークは触診し、関節線を表す後皺、膝窩神経血管束、膝窩嚢胞を含むマーキングペンで輪郭を描きます(図2A)。 膝窩洞を中心に4cmの曲線状に切開し、皮下組織まで慎重に剥離する。 正中線を横切ることは、神経血管束を損傷する危険性があるため、注意が必要である。 重要な構造物には膝窩動脈、膝窩静脈、および脛骨神経が含まれる。 Metzenbaumはさみと鈍的剥離により、網膜または後筋膜を確認する。 皮膚切開に合わせて切開し、網膜鞘の境界を縫合糸でタグ付けし、後で閉鎖する（図2B）
(A) 曲線状切開(MI)は膝窩洞の中心、内側ハムストリング腱と腓腹筋の内側頭の間、後方関節線(JL)にかぶさるようにする。 膝窩神経血管束(PNB)の輪郭を描き、これらの構造への損傷のリスクを避けるため、正中線を横切らないように注意する必要があります。 (B)後方網様体を露出した後、皮膚切開に合わせて切開し、網様体の境界を縫合糸でタグ付けし、後で閉鎖する。
嚢胞は通常、腓腹筋内側頭部と内側ハムストリング腱間の筋膜直下で発見される。 鈍的剥離により嚢胞壁が確認できる。 嚢胞壁を侵すことなく嚢胞を摘出するよう努める。 しかし、視認性を高め、開腹による大きな嚢胞の摘出を可能にするために、減圧または部分的な減圧が必要な場合がある。 嚢胞を切開すると、粘性のある黄色を帯びた液体が押し出される。 本症例では嚢胞壁が筋膜に接していたため、網膜を切開して部分減圧を行った（ビデオ1、1分51秒）。 嚢胞の位置が疑わしい場合、注射器による吸引で位置を確認し、腓腹筋内側頭やハムストリング内側腱などの周囲の構造物と区別するのに役立つ。
その後、減圧または無傷の嚢胞をアリスクランプでクランプする。 外科医は、膝窩神経血管束を保護しながら、嚢胞の近位外側境界の鈍的剥離で切除を開始する。 嚢胞の近位側面の可視化は、遠位および内側に位置する安全域に剥離を進める上で最も重要である。 鈍的剥離と鋭的剥離を交互に行い、腓腹筋内側頭、ハムストリング内側腱、および後内側関節包から嚢胞を持ち上げ、弁または茎を露出させる（図3A）。 再度、外側では膝窩神経血管束、内側では伏在神経血管束に近接しないように注意する。 最後に、術者は関節包後方を維持したまま嚢胞を完全に摘出する。 嚢胞の組織は病理学的検査のために送られるべきです。
（A）嚢胞を減圧した後、外側から内側へ鈍的剥離と鋭い剥離を交互に進め、茎を露出させる。 (B)関節包後部から嚢胞と茎を切除した後、Army-Navy retractorで腓腹筋内側頭(MG)を上方に、Army-Navy retractorで内側ハムストリング腱(MHT)を下方に保持して手術露出させる。 5035>
外科医は、茎または弁に細心の注意を払いながら、残存する膝窩嚢胞組織について膝窩を検査する。 これを達成するためには、十分な外科的露出が必要である。 腓腹筋の内側頭部は、Army-Navy retractorで内側に引っ込められ、内側ハムストリング腱は、関節包後部を露出するためにArmy-Navy retractorで外側に引っ込める前に、残存嚢胞組織を綿密に検査できる（図3B）。 治癒を促進し、関節包後部を密閉するために、残存茎をやすりで粗面化することも可能である。 嚢胞の切除が完了したら、創部に多量の潅流を行う。 網膜は0番ビクリル縫合糸（Ethicon, Somerville, NJ）を用いて張りを持たせて閉鎖する。 さらにもう一度灌流を行った後、皮下組織と表在性皮膚は緊張を与えないように閉鎖する。 手技の重要なステップを表1
Key Steps of Open Posterior Popliteal Cyst Excision
関節内の病理は、膝窩洞切除に進む前に関節鏡で対処すべきである（ビデオ1、分0:43）。
切開は、ハムストリングスの外側と腓腹筋の内側で膝窩動脈嚢胞を中心に行う（ビデオ1、1分17秒）。
網膜を慎重に切開し、剥離を最小限にすると膝窩動脈嚢胞壁が見えてきます（ビデオ1、1分42秒）。
正中線を越えて側方に逸脱しないように注意しなければなりません。
嚢胞の切除は外側から内側、近位から遠位に進みます（ビデオ1、2分32秒）
弁連は確認できれば適切に切除しなければなりません（ビデオ1、3分20秒）
retinaculumはNo.6994で張って閉じています（ビデオ1、2分30秒）。 0 Vicryl suture（ビデオ1、3分27秒）。
術後プロトコルは、浸軟または剥離から創を保護するために膝固定具で1週間膝を完全に伸ばし、その後、治療した関節内病変に応じた理学療法プロトコルに従います。 1週間の膝関節固定後、術後の回復は標準的な膝関節鏡手術後のリハビリを模倣します
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