48歳男性、咳と足のむくみ | Minions

目立った病歴のない48歳男性が、咳、呼吸困難、軽い胸部不快感、下肢の浮腫、血圧210/150mmHgのため地域の緊急医療施設から救急外来を受診した。 発熱，体質的症状，目のかすみ，頭痛，背部痛，脱力感，動悸，振戦はなく，高血圧の個人歴，家族歴はない． 救急外来での身体検査では，血圧222/167mmHg，脈拍123回/分，体温36.7℃，呼吸数16回/分，酸素飽和度91%（経鼻カニューレで2L/分の酸素投与）で，太った男性であった． 末梢脈拍は等しく、同期していた。 心臓検査では、持続的な側頭変位性心尖音と第3心音を認め、雑音を認めない。 肺の検査では、右肺底部にbibasilar cracklesと呼吸音の減少を認めた。 腹部検査では腫瘤や打撲傷を認めない。 下肢の浮腫は両側膝まで認められる。 局所的な神経学的障害はなかった。 眼底検査は行われなかった。

初回の臨床検査では、以下の結果が得られた（括弧内に基準範囲を示す）：ヘモグロビン, 16 g/dL（13.ヘモグロビン, 16 g/dL (13. 17.5 g/dL); クレアチニン, 2.0 mg/dL (0.8-1.3 mg/dL); ナトリウム, 137 mEq/L (135-145 mEq/L); カリウム, 3.8 mEq/L (3.6-5.2 mEq/L); および血清尿素窒素, 38 mg/dL (8-24 mg/dL). N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド値は12,629 pg/mL（≦56 pg/mL）であった． トロポニンTはベースライン時0.4 ng/mL，3時間後0.2 ng/mL，6時間後0.3 ng/mL（<0.01ng/mL）であった． 尿検査では異常なし。 心電図所見では洞性頻脈，右旋軸，左房拡大，左室肥大と二次的なST-T異常がみられた． 胸部X線検査では、顕著な心肥大のほか、軽度の肺血管鬱滞と小さな右胸水が認められた。

• 1

  これらの所見から、現時点で最も正確な診断はどれか。

  • a

    促進・悪性高血圧

  • b

    緊急高血圧

  • c

    緊急高血圧

  • d

    急性冠症候群

  • e

    フラッシュ肺水腫

  加速/悪性高血圧は重度の血圧上昇を呈することがあるが。 網膜滲出液、出血、乳頭浮腫などの眼底所見が記録されていない場合は診断できない。 高血圧性切迫感とは、症状や急性または進行性の標的臓器障害の証拠なしに、血圧が著しく上昇することを指す。 この患者の場合、臨床・検査所見から心臓と腎臓の侵襲を伴う急性標的臓器障害が示唆される。 したがって、この時点では高血圧性緊急症が最も正確な診断となる。 典型的な胸痛、特異的なST-T変化、心臓バイオマーカーの著しい上昇がないため、臨床症状および心電図所見は急性冠症候群とは一致しない。 フラッシュ肺水腫は、特に全身性高血圧の高齢女性において、重度の拡張機能障害を伴う急性高血圧性肺うっ血を指す。

  患者は非生産性の咳を伴う軽い息切れを続けていたが、追加の標的臓器障害を示唆する新しい症状はなかった

  • 2

    この患者の管理で次のステップとして最も適切なのはどれか。

    • a

      肺塞栓症プロトコールを用いた胸部CT検査

    • b

      降圧剤の静注

    • c

      β-メトキシンの経口投与

      d d d d d d

      D

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    • d

      Cardiothoracic surgery consultation

    • e

      Cardiology service

  への転送

  PE プロトコルで胸部コンピュータ断層撮影を行う場合、大動脈解離に関する特徴やPEの高い可能性がないため、現時点では時期尚早であると考えられます。 標的臓器障害の強い証拠を考慮すると、心臓救急を促進する根本的な血圧上昇に対処することが不可欠である。したがって、降圧剤の静脈内注射を直ちに開始すべきである。 高血圧性緊急症では血圧を下げるために経口薬が使用されるが、この症例では標的臓器障害があるため、経口β遮断薬のみの使用は不適切である。 この時点では、緊急の外科的処置の必要性はない。 集中治療が必要であり、より低いレベルの治療への移行は不適切である。

  患者はメトプロロールを3回静注し、心臓集中治療室への移行前にニトログリセリンの静注を開始した。

  • 3

    この患者の緊急の高血圧管理について、最も適切な目標は次のうちどれですか。

    • a

      最初の1時間後までに拡張期血圧を15%〜20%低下させる

    • b

      次のように低下させる。 24時間以内に正常値まで低下

    • c

      10分以内に収縮期血圧110mmHgまで低下

    • d

      血圧を185/110mmHg未満に直ちに下げる

    • e

      収縮期血圧を6時間かけて50％下げる

    高血圧救急は標的臓器の障害を進行させないために迅速な治療が必要である。 来院時の目標は、標的臓器障害の悪化の証拠を監視しながら、最初の1時間で拡張期血圧を15%から20%または約110mmHgまで注意深く下げることである。 標的臓器障害を伴わない高血圧クリーゼでは、その後24～48時間かけて徐々にベースラインまで血圧を下げることができる。 10分以内に血圧を直ちに下げるべき唯一の適応は大動脈解離であるが、この時点では存在しない。 血栓溶解療法が必要となる虚血性脳卒中の証拠もなく、前提条件となる血圧は185/110mmHg以下である。 最初に拡張期血圧を15%から20%低下させた後、収縮期血圧を6時間かけて徐々に25%低下させる。

    心臓集中治療室到着時の患者の血圧は199/105mmHgであった。 最適なコントロールのために必要に応じてヒドラジンを追加で点滴する計画で、ラベタロールの点滴に移行した。

    • 4

      この患者の緊急高血圧の調査において、次のステップとして最も適切なのはどれか。

      • a

        腹部・骨盤のコンピュータ断層撮影

      • b

        胸部 心エコー図（TTE）

      • c

        腎血管造影

      • d

        計測。 尿中メタネフリン

      • e

        右上腹部超音波検査

      腹部および骨盤のコンピュータ断層撮影は重症高血圧の根本原因の特定に有用であると思われます。 特に、褐色細胞腫、原発性アルドステロン症、腎細胞がんなどの潜在的な原因を除外するのに有用であろう。 しかし、根本的な原因を探る前に、標的臓器の障害を修正することが優先されるべきであるので、次のステップとしてすぐに行うのは不適切であろう。 さらに、急性腎不全が存在する場合は、相対的に禁忌となる。 経胸壁心エコーは、心不全の種類と重症度を明らかにし、弁膜症、虚血、心筋症などの心不全の潜在的原因を鑑別するのに役立つであろう。 腎血管造影は、腎動脈狭窄の証拠がない場合、現時点では時期尚早である。 尿中メタネフリンの測定は、高血圧クリーゼの原因として褐色細胞腫を除外するために重要であるが、標的臓器障害の程度を明らかにすることに優先するべきではない。 これまでに得られた情報では、右上腹部超音波検査の適応を支持する証拠はない。

      患者は緊急のTTEを受け、左室駆出率10%～15%の重度の左室運動低下、グレード3/4の左室拡張機能障害、中程度の左室壁厚の同心円状の増大を認めた。 局所的な壁運動異常は認められなかった． ラベタロール静注により一晩で収縮期血圧が180〜200mmHgとなり、持続的な臨床効果が得られた。 カルベジロール6.25mg1日2回と低用量ヒドラジン10mg1日3回の経口投与に移行し、収縮期血圧はさらに低下して150mmHg台中盤となった。 腎臓超音波検査では、両腎のエコー強度、大きさ、皮質厚は正常で、病巣性腫瘤、水腎症、腎動脈狭窄はなかった。 利尿のためフロセミド40mgを投与したところ、一晩で2.3Lの尿量となった。 翌日、循環器内科に転院し、さらに精査を行った。 しかし、その日のうちに呼吸困難が進行し、フロセミド20mgを追加静注した。 その後、軽度の右腕の脱力、右顔面下垂、不明瞭な言語が認められた。 収縮期血圧は130〜140mmHgであった。 ヒドラジンは控えられ、カルベジロールは減量された。 緊急に神経学的評価を依頼した。

      • 5

        このとき、この患者の症状の説明として最も可能性が高いのはどれか。

        • a

          脳梗塞

        • b

          くも膜下出血

        • c

          脳内腫瘍

        • d

          脳内出血

        • e

          脳低灌流

        血栓塞栓症の従来の危険因子である糖尿病などが挙げられるが、そのような危険因子はない。 高脂血症や不整脈は認められなかったが、左室機能が著しく低下していることから、左室血栓の可能性が考えられる。 しかし、最近のTTEでは心室内血栓は確認されず、塞栓性脳梗塞の可能性は低いと思われる。 本症例の神経障害は、くも膜下出血の典型的な症状である突然の激しい頭痛に先行されたものではない。 また、頭蓋内腫瘍の存在を示唆する徴候や症状もない。 脳出血の可能性は低いと思われる。この疾患は一般的に極めて高い血圧を伴うからである。 1283>

        緊急頭部CTでは，頭蓋内出血，腫瘤，急性期脳卒中の兆候は認められなかったが，視床と放線冠に古いラクナ梗塞を認め，慢性小血管虚血性疾患と一致する所見を認めた． この患者は心臓集中治療室に戻され，血圧の精密測定と頻回の神経学的評価が行われた． 到着後，さらに神経学的検査を行ったところ，右手の前腕のドリフトと交互運動の減少が残るのみで，神経学的障害の改善は顕著であった． 降圧薬は中止し，収縮期血圧を150〜160mmHgに設定し，2〜4週間様子を見ることにした． 頭頸部のMRIおよび造影剤なしの血管造影では，高度の頸動脈狭窄や後可逆性脳症症候群を示唆する所見は認められなかった． 以前に観察された白質梗塞と慢性虚血性変化の特徴が再び見られた。 その後4日間の入院で、カルベジロールを低用量で再投与し、新しい目標血圧を維持するためにゆっくりと漸増させた。 1283>

        血清メタネフリン、血漿アルドステロン、レニン活性はすべて正常範囲内であったため、褐色細胞腫や高アルドステロン症などの高血圧の二次的原因を評価したが、所見は否定的であった。 尿中メタネフリン値は軽度の上昇を示したが，再検査の結果，正常値であることが判明した． アデノシンセスタミビ負荷試験を施行したところ，重度の全身性運動機能低下が認められたが，梗塞や負荷による虚血の所見は認められなかった． 睡眠時無呼吸症候群が疑われたため，夜間酸素濃度測定を行ったが，異常値を示し，睡眠時呼吸障害が示唆された． この患者は外来で睡眠ポリグラフ検査を受けることになった． カルベジロール6.25mg/日2回、リシノプリル5mg/日、フロセミド80mg/日の処方で、入院から1週間後に臨床的に安定した状態で退院となった

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