DISCUSSION
1794年にWickmannが女性患者のMMPの最初の症例を報告した。 MMPの正確な病因は不明である。 重度の粘膜炎症性傷害，薬剤（クロニジン，インドメタシン，D-ペニシラミン），ウイルス，紫外線，HLA DQB1*0301などの遺伝的素因が考えられると報告されている。 HLA-DQB1*03:01の有病率は、純粋な眼部MMP患者において最初に報告され、後にすべての臨床的バリエーションにおいて証明されました。 HLA-DQB1*0301の口腔内MMP患者における関連は、基底膜領域における抗原のTリンパ球認識におけるその役割が明らかにされています。 MMPの病態は、自己抗体による好中球の封鎖と補体を介した細胞溶解により、サイトカインと白血球酵素が放出され、基底細胞-基底膜の接着が失われ、上皮下の小胞形成につながると考えられる。 168-KDa, α6 インテグリンなどの口腔粘膜抗原に対する抗体は、純粋に口腔内MMPにのみ存在することが確認されている。 最近、インターロイキン4受容体A-1902 A/Aの遺伝子型が口腔類天疱瘡患者の90%に認められ、この患者群では瘢痕化が少ないことがわかりました。 臨床的特徴は、歯肉縁から歯槽粘膜まで先端方向に伸びる、帯状疱疹の消失した紅斑性歯肉である。 軽度の小さな斑点から、艶のある広範囲の紅斑まであります。 Silvermanら、Agbo-Godeauらの研究では、MMPの歯肉病変の有病率が高いと報告している。
小胞または水疱は、口腔粘膜の他の部位に存在することもあり、Nikolsky signは陽性である。 小水疱は破れ、黄色いスロウに囲まれた偽膜に覆われた不規則なびらんを生じます。 びらんは、天疱瘡よりもゆっくりと広がり、自己限定的です。 硬口蓋、軟口蓋、頬粘膜、歯槽骨稜、舌が侵されることがある。 症例1は歯肉の落屑と粘膜のびらんを認め、症例2は孤立した小胞と局所的な紅斑を認めた。 両者ともNikolsky徴候は陽性であった。 両症例とも閉経後の10歳代の高齢女性であった。 口腔内にのみ発症し，眼，皮膚，性器に病変はみられなかった．
口腔粘膜病変の診断には生検が基本である。 歯肉の生検は、すでに存在する慢性歯肉炎が診断に混乱をきたす可能性があるため、通常、適応とならない。 生検部位としては、上皮の欠損を示す糜爛部ではなく、小胞部や梨状部周辺組織が望ましい。 病理組織学的特徴としては、上皮下の分裂と、固有層に好酸球を含む様々な炎症細胞の浸潤があげられる。
直接免疫蛍光法（DIF）は診断に不可欠であり、通常、基底膜領域に沿ったIgG、C3、あまり一般的ではないがIgAの連続的、線状の沈着が認められる。 標準的な間接免疫蛍光法（IIF）は、MMP患者の血清検体には低力価の抗上皮結合組織接合部自己抗体が含まれているため、通常は陰性である。 IIFによる塩水噴霧皮膚は感度が高く、循環自己抗体の検出に役立ちます。 免疫ブロット法、免疫沈降法が困難な症例に有効である。 病理組織学的診断が確定的であり、MMPの臨床所見と一致することから、経済的制約から免疫組織化学的検査は行わなかった。 水疱性類天疱瘡，線状IgA病，疱疹状皮膚炎など他のIMSEBDsとの鑑別診断は臨床的に行った． 皮膚病変がないことから水疱性類天疱瘡の診断は除外された． 感染症やペニシリンなどの誘発因子がなく、”String of Bead “徴候がないことから線状IgA病は除外された。 皮膚に痒みのある発疹がなく、グルテン過敏性腸症との関連もないことから、疱疹状皮膚炎は否定された。 大水疱を認めず、上皮内水疱症（尋常性天疱瘡など）を否定した。 高齢女性において、無傷の水疱、落屑性歯肉炎、上皮下裂を伴う口腔内病変が存在することから、両症例とも口腔内MMPであることが病理組織学的に証明された。
優れた口腔ケアとして、軟毛ブラシによる毎日2回の歯磨き、毎日のフロス、3～6ヶ月ごとのスケーリングが強調された。 症例1では、口腔衛生管理が不十分であったため、この点が強調された。 これは、痛みを伴う口腔衛生対策により歯根膜付着力の低下が促進され、長期的には不十分なものとなっていた可能性があります。 患者さんは、常に口腔衛生を良好に保つように動機づけられていました。 33,34に関しては歯根端が鋭角になっており、歯冠形成術を受けていました。 症例2は完全無歯顎でした。 新たな水疱を誘発する可能性があるため、病変が治癒するまでの間、一時的に義歯の装着を中止するよう指導した。 外傷は粘膜の慢性炎症過程とともにBMZの隠れた抗原を露出させ、二次的な自己免疫反応を引き起こすことがある。 局所用コルチコステロイドは、口腔内MMPの治療において重要な役割を担っている。 軽度の非進行性口腔疾患には、我々の症例2のように、中等度から高度のステロイド外用剤が推奨されます。 ステロイドの効果が不十分な場合、アザチオプリン、シクロホスファミド、ダプソン、ミコフェノール酸モフェチルを用いた補助療法が効果的に用いられています。 リツキシマブ、免疫グロブリン静注、インフリキシマブは、自己抗体の産生を抑え、炎症を抑制するために使用されます。 また、低エネルギーレーザー光線療法や凍結療法も行われます。 ステロイドの経口投与は副腎抑制などの副作用があるため、2週間以上投与しないようにします。 局所用コルチコステロイドの副作用として、カンジダ症、単純ヘルペスウイルスの再活性化がありますが、ミコナゾールゲルのような抗真菌療法を単独またはクロルヘキシジン口腔洗浄剤などの防腐剤とともに追加すれば予防することが可能です。 私たちの患者は、治療期間中、長期間のステロイド治療による副作用がないか、常にモニターされていました。 合併症もなく、治療中に行われた生化学的評価も正常であった
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