Discussion
気腫性膀胱炎は、ガス形成菌による膀胱の感染症で、まれにしか見られない。 1671年、ある患者が尿道からのガスの通過を訴えたのが最初の記述である。 1800年代の終わり頃、Eisenlohrが剖検で初めて膀胱内ガスを検出した。 1961年、Baileyによってこの病態は “気腫性膀胱炎 “として定義された。 現在までに、200例以上のECが報告されている。 ECは一般に糖尿病のある高齢女性にみられる。 最近、豊田らは、文献に引用されている152例を評価し、63.4％が女性で、平均年齢は69歳であることを示した。 また、66.7％の症例で糖尿病（I型42.4％、II型57.6％）が検出された。 糖尿病の泌尿器系への影響としては、糖尿病性腎症、腎乳頭壊死、腎灌流障害、神経因性膀胱機能障害などがあげられる。 これらに加え、糖 尿病、白血球機能障害などがあり、糖尿病患者は下部尿路感染症を発症しやすいとされています。 また、これらの患者では、複雑な尿路系感染症（腎・腎周囲膿瘍、真菌感染症、黄色肉芽腫性腎盂腎炎、ガス産生微生物による感染症）がより頻繁に見られるとされている。 Kuoらは、女性は尿路感染症の素因が高いためECになりやすいと指摘している。
気腫性膀胱炎におけるガス発生のメカニズムは、まだ十分に解明されてはいない。 組織内の感染性生物による発酵の結果、水素と二酸化炭素が蓄積されるというのが、受け入れられているメカニズムである。 糖尿病患者においては、尿中および組織内のグルコースの増加、非糖尿病患者においてはアルブミンおよび乳糖がガス生成の構成要素であると考えられてきた。 発酵の結果、ガスが蓄積されると、組織内の局所圧力が上昇し、組織灌流が低下し、このレベルで組織梗塞を引き起こす可能性がある。 梗塞した組織は、ガス産生病原体にとってより良い培地となり、ガスの輸送も妨げられるため、より悪い悪循環が展開されることになる。 気腫性膀胱炎の主な危険因子は、糖尿病、尿路異常、尿閉、免疫抑制である。 また、神経因性膀胱、膀胱瘻、尿道カテーテル、再発性尿路感染症なども素因に含まれる。 我々の症例では、冠動脈造影後にECが発生した。
骨膜性膀胱炎は非特異的な臨床症状を呈し、無症状や尿路感染症の軽症から敗血症性ショックや腹膜炎まで様々な病態が考えられる。 Thomasらの報告によると、文献に記載されている症例の7％は無症状で、腹部画像検査で偶然発見されたものである。 Kuo et al.は、臨床症状と炎症の重症度に相関がないことを示した。 気腫性細胞炎で最も頻繁に認められる症状（80％）は疼痛である。 尿路感染症では、53％の症例で古典的な症状が認められる。 身体所見では、腹部圧痛がほとんど（65.6％）認められる。 一方、腹膜症状は6.2％の症例にのみ認められる。 気腫性細胞炎の診断では、本疾患を示唆する重篤な臨床症状を見出すことができなかった。 診断はX線写真で行われる。 直接X線撮影は比較的感度の高い診断法である。 しかし，直腸ガス，気腫性膣炎，腸管気腫症，子宮ガス壊疽などと混同されることがあるため，特異度は比較的低い． Grupperらの報告によると、X線写真を用いて正しく診断できたEC症例は11.3％に過ぎなかった。 最も信頼性の高い診断画像はCTである。 CTは、疾患の重症度や範囲（関連する上行性感染の有無）を明確に示すことができる。 さらに、ECに関連して発症する可能性のある腸管瘻も確認することができる。 Grupperらのケースシリーズでは、膀胱壁とその内腔にそれぞれ94.4％と3.7％のガス形成が報告されている。 本症例では、膀胱壁と膀胱内腔の両方にガス形成が認められた。 超音波検査や磁気共鳴画像は、その評価に困難が伴うため、これらの画像診断装置の感度は相対的に低い。 しかし、膀胱鏡検査は、ECの単一の診断手段としては適切ではない。 しかし、膀胱鏡検査は膀胱出口閉塞の有無を評価することができる。 病理組織学的検査では、膀胱壁内に硬結とガス充填小胞が観察される。 顕微鏡検査では、特に膀胱粘膜にガスが充満した小胞、その周囲の線維細胞、多核巨細胞が認められる
多くのガス形成性微生物がECを引き起こす可能性がある。 尿培養で最も頻繁に分離される微生物は、頻度の高い順に、大腸菌（57.1％）、クレブシエラ菌（21.8％）、腸球菌（6.8％）であった。 我々の尿培養では大腸菌が検出された。
気腫性膀胱炎の治療は、重症度によって異なる。 一般的には、広域抗生物質の投与、膀胱ドレナージ、基礎的な素因疾患の是正が治療内容となる。 また、ガス産生に好ましくない寄与をするため、血糖値のコントロールが非常に重要である。 私たちのケースでもそうでしたが、抗生剤の投与は静脈内投与が基本です。 しかし、Thomasらは、文献に報告された症例の9％が経口抗生物質のみで治療されていることを証明している。 ほとんどの症例では，広域抗生物質による治療が開始される。 培養から分離された病原体に基づいて、より特異的な抗生物質が代わりに使用されることがあります。 治療期間については、まだコンセンサスが得られていない。 Grupperらの報告によると、平均治療期間は10日、入院期間は7日である。 重症例や保存的治療に抵抗性の場合は、外科的治療（膀胱部分切除術、膀胱切除術、外科的デブリードマン）が必要となる Thomasらは、135例のうち90％を内科的治療、残りの10％を外科的治療を必要としたと報告している。 一方、Grupperらのシリーズでは15%のECが開腹手術を要した。
一般に気腫性膀胱炎は良性に経過する。 しかし、19%の症例では合併症を発症する可能性があった。 Grupperらのシリーズでは、糖尿病、免疫抑制、尿路系病変を有する症例では、有さない症例に比べ合併症の発生率が高いことが確認された。 また、彼らのACシリーズでは死亡率が9.4％と高かった。 しかし，Thomasらは，膀胱のみに限局した症例と，膀胱外の他の部位に気腫性感染を合併した症例の死亡率を，それぞれ7％と14％と報告している。 1167>
結論として、臨床医は急性下腹部痛の鑑別診断において、特にリスクの高い患者にはこの臨床的実体を念頭に置く必要がある。 ECは急速に進行し、膀胱壊死、気腫性腎盂炎、尿毒症に至り、最終的には死に至るため、早期診断と治療が非常に重要な課題である。 治療は一般的に、広域抗生物質の投与、十分な排尿、血糖値のコントロールからなる。 ECは通常、予後が良好である
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